Trendy v léčbě psoriázy

Čtvrtek, 22. červenec 2010

Souhrn: Obecným trendem je používat všechny druhy léčby dle zásad diferencované a individualizované léčby, nezapomínat pro nové léky na staré a především posilovat vztah pacienta a lékaře, resp. compliance pacienta. V lokální léčbě jsou perspektivními léky především inhibitory D vitamínu, RAMBA, SEGRA, inhibitory receptoru pro NGF, agonisté PPA receptorů. Ve fototerapii je to zejména monochromatické excimerové světlo a robotizovaná NB UVB. V celkové léčbě pak nová biologika, agonisté receptoru pro kyselinu nikotinovou a také tzv. malé molekuly. Cílené vyhledávání a intenzivní léčba komorbidit, včetně léčby antidepresivy, k výše uvedeným trendům též patří.

Klíčová slova: Psoriáza. Trendy. Lokální terapie. Fototerapie. Celková terapie

Summary: The general trend is to use all types of tretaments - new and also older ones with respect to combination and individualized therapy. In local therapy there are perspective drugs such as D vitamin inhibitors, RAMBA, SEGRA, NGFR inhibitors, PPAR agonists. In phototherapy monochromatic excimer ligt and computerized NB UVB and in systemic therapy new biologics, nicotinic acid receptor agonists and so called small molecules are promising. Targeted screening for comorbidities and their intensive treatment, inclusive use of antidepressants, belong to above mentioned trends too.


Úvod

V poslední době je článků o psoriáze v české i zahraniční odborné literatuře možná až přespříliš - přitom je v dermatologii řada dalších zajímavých témat. Fakt je ale ten, že v této oblasti se poznatky výzkumu dostávají do klinické praxe nejrychleji.
Významnou snahou celosvětové dermatologické obce i pacientských organizací psoriatiků vůči ostatním oborům i veřejnosti je dosáhnout uznání psoriázy jako systémové choroby a do vlastních řad je směřováno úsilí zlepšit situaci relativní podléčenosti u pacientů s těžkou psoriázou.
Obecným trendem je používat všechny dostupné druhy terapie dle zásad diferencované a individualizované léčby, nepreferovat neodůvodněně jeden druh léčiv před druhými, nezapomínat pro nové léky na staré a především posilovat vztah pacienta a lékaře, resp. compliance pacienta.


Lokální terapie

V lokální léčbě patří k trendům používání kombinací analogů D3 vitamínů s kortikosteroidy či retinoidů s kortikosteroidy. K relativně novým, zkoumaným skupinám léčiv patří RAMBA (retinoid acid metabolism blocking agents) - léky zvyšující endogenní kyselinu retinovou a její deriváty a působící vlastně retinoidním mechanismem účinku (liarozol, rambazol a další), dále jsou to inhibitory cytochromu P450 a parathormon. Relativně novou skupinou jsou inhibitory D3 vitamínu; ukazuje se, že nová analoga či deriváty D3 vitamínu nejsou účinnější než stávající. Inhibitory kalcineurinu (pimekrolimus, takrolimus a výzkumně i další) se již v řadě případů sice off-label, ale úspěšně, používají např. na seboroickou či inverzní psoriázu včetně obličeje. I o inhibitorech receptoru pro nervový růstový faktor (NGF-R) je řada příznivých referencí, především z italské odborné literatury. Agonisté receptorů PPAR (peroxisome proliferator receptors) jsou velmi potentními léky pro své protizánětlivé a antiproliferativní účinky, nicméně účinnost, resp. farmakokinetika lokálního podání je zatím nízká. Výše uvedené léky jsou v II. či III. fázích klinických zkoušek. Velmi slibnou skupinou, nejen pro léčbu psoriázy, jsou tzv. SEGRA (selective glucocorticoid receptor agonist), čili principiálně nové lokální „kortikoidy“ bez nežádoucích účinků jako je atrofie, jejichž uvedení na trh pro indikaci ekzémů a dermatitid se očekává již v příštích pěti letech. Také se objevují nové galenické formy již osvědčených látek, např. betametason valerát v náplasti na ohraničená, torpidní ložiska, kde působí jak mechanismem okluze kortikoidu, tak mechanismem hydrokoloidní okluze. Také staré účinné látky přichází v nové podobě - např. v USA byl testován u psoriázy s rozsahem 3-15 % tělesného povrchu léčebný roztok s 15% liquorem carbonis detergens (ekvivalentní 2,5% pix lithantracis), který měl ve srovnávací studii stejně dobrou kosmetickou přijatelnost jako kalcipotriol v krému a při tom lepší účinnost (redukce v PGA skóre 45 % versus 29 %). Z hlediska kosmetické přijatelnosti si pacienti sice uvědomovali, že roztok je díky pachu a barvě horší než krém, ale současně ho hodnotili jako kosmeticky srovnatelně přijatelný jako jiné léčebné krémy, které k léčbě dříve používali.


Fototerapie

Ve fototerapii je již dlouhodobým trendem léčba kombinovaná, především s léčbou lokální (cignolin, pix, analoga D3 vitamínu), ale i celkovou terapií (acitretin). Zajímavé je, že z hlediska compliance pacienta má fototerapie často vyšší adherenci pacienta k léčbě než domácí lokální terepie. Z novějších druhů fototerapie se stále více referencí objevuje o monochromatickém excimerovém světle (MEL), tedy UVB o vlnové délce 308 nm, ať již z laserových či nelaserových zdrojů. Tyto zdroje mají velkou intenzitu, tudíž je možno je používat na izolovaná ložiska s dávkou 8-10 násobku minimální erytémové dávky (MED). Ozařuje se obvykle 2x týdně, celkem 10x. Vhodnými indikacemi se jeví malá torpidní ložiska, psoriáza kštice, nehtů, palmoplantární. Nevýhodou je dosud malá ozařovací plocha, velká pořizovací cena a riziko bulózních nežádoucích reakci (pokud se pro výši dávky nezohledňuje tloušťka ložisek měřená ultrazvukem). Zajímavým řešením pro rozsáhlé postižení, zatím jen výzkumným, je robotizovaná UVB fototerapie, kdy počítač přesně zmapuje postižené lokalizace, které pak selektivně ozařuje. Fotodynamická terapie (PDT) zatím svými výsledky nepřesvědčila pro rozšíření indikací o psoriázu; ve výzkumu jsou nové, lépe tolerované fotosensibilizátory.


Celková terapie

V celkové léčbě se pozornosti těší kombinace biologických léčiv s acitretinem či methotrexátem, což umožňuje v řadě případů větší či setrvalejší účinnost a také nižší dávky biologik. Acitretin není imunosupresivní, tedy aditivně nezhoršuje tato případná rizika. Methotrexát je sice imunosupresivní, ale jednak působí i na psoriatickou artropatii, jednak tlumí případný vznik autoprotilátek proti biologickým lékům. U biologik, kde je možné intermitentní podání (etanercept), se rýsuje i možnost sekvenční léčby s konvenčními celkovými léky. Řada probíhajících klinických studií se věnuje hodnocení účinku biologik na jiné formy psoriázy než je ložisková – např. u palmoplantární pustulózní psoriázy (efalizumab, etanerept, adalimumab). U psoriázy kštice a krku (efalizumab) odpovídá klinická odpověď této lokalizace klinické odpovědi ostatních partií postižených ložiskovou psoriázou, a tudíž odráží potenciál určitého léku pro léčebný efekt i na lokalizovanou psoriázu.
Také optimální farmakogenomické vytipování pacienta pro danou léčbu, tedy predikce klinické odpovědi se posouvá do reality např. u methotrexátu (detekce mutací, resp. polymorfismů pro metabolisaci i vznik nežádoucích účinků). U acitretinu a biologik nejsou takováto vyšetření, resp. poznatky, zatím pro použití v praxi k dispozici.
Převedení pacienta z jednoho biologika na druhé (switching) z důvodu malé účinnosti je předmětem velkého zájmu odborné veřejnosti. Z jedné metaanalýzy např. vyplývá, že pokud pacient nereaguje na anti TNF biologika (adalimumab, etanercept a infliximab) a je převeden na efalizumab, lze očekávat jen malé procento úspěšnosti, resp. zareaguje (PASI >75) jeden pacient z pěti. U jiné studie, kde selhala léčba efalizumabem, selhal následně i etanercept. K disposici máme jen nepřímé zpětné údaje, protože srovnávací studie chybí a populace psoriázy je z hlediska reakce na léčbu heterogenní. Musíme se tedy učit z vlastních zkušeností a epidemiologických analýz, které subpopulace pacientů na která biologika a jak reagují. V této souvislosti je třeba být obezřetní, vyvarovat se úsudků na základě malých čísel či metodicky nedostatečně objektivně postavených studií či závěrů.
Z nových léčiv se objevují další biologika: ustekinumab a ABT 874 (monoklonální protilátka proti IL-12/IL-23) , které blokují aktivaci pro psoriázu stěžejních lymfocytů Th1 a Th17. Ustekinumab prokázal ve III. fázi klinických studií výraznou a dlouho trvající účinnost – po třech subkutánních injekcích (0., 4. a 16. týden) dosáhlo PASI 75 při dávce 45 mg průměrně 71 % pacientů a při dávce 90 mg to bylo 79 % pacientů. Dávka 45 mg se používá pro pacienty 100 kg. A v 28. týdnu (již bez léčby) mělo PASI 90, tedy bylo prakticky zhojeno, 50 % pacientů. Lék byl dobře snášen, se stejnými nežádoucími účinky jako placebo. Jako u všech biologik si však na reálný bezpečnostní profil této skupiny budeme musit počkat jak z hlediska počtu pacientů, tak doby léčby a postmarketingového sledování. Zatím též není známo, zda tento typ biologik bude též účinný na psoriatickou artropatii. Dalším potenciálním biologikem je tocilizumab (monoklonální protilátka proti IL-6), v I. a II. fázi klinických studií je vývoj monoklonálních protilátek proti IL-17. Z kalcineurinových inhibitorů je ve III. fázi klinických studií makrolidové imunosupresivum ISA 247, který má oproti cyklosporinu A lepší bezpečnostní profil.
Výzkum derivátů kyseliny fumarové, které se používají v léčbě psoriázy v Německu, Rakousku, ojediněle i v dalších zemích EU, přinesl tento rok i zajímavý objev dalšího mechanismu jejich účinku, totiž silnou vazbu na receptor pro kyselinu nikotinovou. A tak kyselina nikotinová (nikotinamid, niacin), resp. selektivnější agonisté pro její receptor, jsou další, velmi potenciální skupinou léčiv pro psoriázu.
Ve vzdálenějších výhledech se jako potenciální pro léčbu psoriázy jeví z transplantační medicíny analoga sfingosin - 1 fosfatázy, z hematoonkologie pak inhibitory fosforylace purinů a tzv. malé molekuly (selektivní protizánětlivé peptidy). K těmto patří též „alfa MSH a TNF alfa derived peptides“, které se zkoušejí již celkově i lokálně u kontaktní alergické dermatitidy a ulcerózní kolitidy.


Léčba komorbidit

Při léčbě především těžké psoriázy je třeba též myslet na aktivní vyhledávání rizikových pacientů, resp. pátrání po komorbiditách – hypertenze, obezita, diabetes, steatohepatitida a další složky metabolického syndromu a též po psoriatické artropatiii. A ve spolupráci s revmatology, internisty a dalšími odborníky se postarat o jejich dostatečně účinnou léčbu, směrovat je ke zdravému životním stylu a prevenci. Smyslem je nejen předejít komplikacím těchto chorob (a v případě kardiovaskulárních komorbidit též zabránit předčasné mortalitě - cévní mozkové příhody a infarkty myokardu), ale i zabránit chronické zánětlivé stimulaci, kterou tyto choroby pro psoriázu představují.
Neměli bychom opomínat ani psychoterapii, resp. ve vhodných případech možné ovlivnění psoriázy přes osu neuroimunologickou. Z psychoterapie si jistě zaslouží většího uplatnění kognitivně behaviorální techniky. Potenciálními celkovými léky u psoriázy jsou také psychofarmaka, zejména antidepresiva ze skupiny SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), jako např. fluoxetin. Výskyt deprese u psoriázy ve vyšší míře než u ostatní populace je známý, avšak doposud se považoval za sekundární a přisuzoval spíše chronicitě a nevyléčitelnosti choroby. S novými neuroimunologickými poznatky se zdá, že by deprese u psoriázy mohla být i primární, resp. komorbiditou, podobně jako je tomu u metabolického syndromu, kde se deprese vyskytuje v 25 %, u samotného diabetu v 30 % případů. U některých psychofarmak byl prokázán i vliv na snížení obezity, krevního tlaku a lipidů, což by u psoriatiků bylo žádoucí. Jsou to např. anxiolytikum tianeptin, bupropion (NDRI – noradrenalin and dopamin reuptake inhibitors), reboxetin (NRI – noradrenalin reuptake inhibitors), moklobemid (RIMA –reversible inhibitors of monoaminooxidase A) či nefazodon (DSA- double serotonin antidepressants).


Závěr

Psoriáza přináší našim pacientům i nám četné potíže a úskalí, současně je však jednou z nejdynamičtějších jednotek z hlediska poznávání etiopatogeneze a zavádění nových farmak, a tak máme k dispozici větší škálu účinnějších a bezpečnějších léčiv než tomu bylo doposud .


Literatura u autora


MUDr. Nina Benáková
dermatologická ordinace NZZ Praha 2
Karlovo nám. 7, 120 00 Praha 2
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Additional Info

Administrátor

Administrátor

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist