Několik poznámek ke genetickému podkladu kožních chorob

Pátek, 10. únor 2012
Hodnocení článku
(0 hlasy)

Souhrn

Genetika je rozsáhlý obor zabývající se dědičností a variabilitou kvantitativních a kvalitativních znaků všech živých organizmů.
Dermatologii ovlivňují jak monogenní tak polygenní choroby, zvláště psoriáza a atopická dermatitida.

 

Summary

Genetics is a wide range discipline focused on heretability and variability of some signs in living beings.
Dermatology is influenced by monogenic and polygenic diseases.
Polygenic trait is represented especially in psoriasis and atopic dermatitis.

 

Klíčová slova: genetický – původ - kožní - choroby

Key words: genetic - background – cutaneous – diseases

Úvod

Genetika je rozsáhlý obor, který se zabývádědičností a variabilitou kvantitativních a kvalitativních znaků všech živých organizmů. Klinická genetika se soustřeďuje na variabilitu znaků a dědičnost, vesměs monogenně podmíněnou, afekcí t.č. významných pro medicínu. Dědičnost multigenně podmíněných (komplexních) nemocí má v současné době vazbu především na výzkumné projekty mnohých vědeckých i klinických pracovišť.

Základní oblasti a pojmy

Genetická informace je v buňce uložená komplexní informace, jež determinuje vznik všech znaků a vlastností, které charakterizují daný organizmus. Při dělení buněk se tato informace musí předat každé dceřinné buňce; proto se při něm procesem replikace (http://www.johnkyrk.com/DNAreplication.html) syntetizuje druhá (identická) kopie DNA. Genetická informace uložená v DNA se realizuje procesem transkripce (http://www.johnkyrk.com/DNAtranscription.html), při němž se na principu doplňkovosti bází syntetizují všechny druhy RNA. Ribozomální a transferové RNA se v buňce univerzálně používají při proteosyntéze; mRNA slouží jako zdroj informace pro pořadí aminokyselinpeptidovém řetězci při syntézee určité bílkoviny v procesu translace (http://www.johnkyrk.com/DNAtranslation.html).

GEN je konkrétní úsek molekuly DNA, který nese informaci pro tvorbu bílkoviny nebo nukleové kyseliny.
ALELA je konkrétní forma genu.
CHROMOZOM (http://www.johnkyrk.com/chromosomestructure.html) představuje funkční celek dědičného záznamu genetické informace v buňce, schopný samostatné funkce při přenosu informací. Každý chromozom se skládá z jedné dlouhé lineární molekuly DNA, na kterou jsou navázány bílkoviny, které umožňují svinutí tenkého vlákna DNA do kompaktnější struktury.
KARYOTYP je soubor všech chromozomů v jádře buňky. Karyotyp se zjišťuje na základě cytogenetického barvení, které využívá různé barvitelnosti sekvencí bohatých na A-T páry a G-C páry nukleotidů, v důsledku čehož se na chromozomech objevují charakteristické proužky.
LOKUS je místo na chromozomu, kde je umístěn určitý gen.
GENOM je soubor všech genů v jedné buňce. Rozlišujeme genom jaderný a mitochondriální.
GENOMIKA je obor genetiky, který se snaží stanovit úplnou genetickou informaci organizmu a interpretovat ji v termínech životních pochodů.
GENOTYP je individuální dvojice alel příslušného genu, prokázaná v konkrétních buňkách.
HETEROZYGOT je člověk se dvěma různými variantami (alelami) daného genu nebo jeho části.
HOMOZYGOT je člověk se dvěma stejnými variantami (alelami) daného genu nebo jeho části.
FENOTYP je znak podmíněný genotypem nebo interakcí genotypů s faktory zevního prostředí.
EPIGENETIKA je nový vědní podobor genetiky, který studuje změny v genové expresi (a tedy obvykle i ve fenotypu), které nejsou způsobeny změnou nukleotidové sekvence DNA. Genom včetně epigenetických změn se označuje jako epigenom.

Mutace v DNA
Mutace je definována jako jakákoli změna v nukleotidové sekvenci nebo v  uspořádání DNA. Z širšího hlediska mohou být mutace rozděleny do dvou kategorií (chromozomální aberace a genové mutace):
Chromozomální aberace
jsou buď numerické nebo strukturní. K numerickým řadíme euploidie, kdy je znásobena celá chromozomová výbava (triploidie, tetraploidie). Tyto poruchy jsou obvykle neslučitelné se životem. Pokud se početní odchylka týká pouze některého chromozomu, hovoříme o aneuploidii (trisomie, monosomie).
Genové mutace
Etiologie vzniku mutací stále není dořešena. Protože organizmus disponuje mnoha opravnými mechanizmy, které reflektují pravděpodobnost vzniku chyb při přepisech nukleových kyselin během všech buněčných dělení během života, a protože replikace poškozené DNA se vylučuje aktivací apoptotických cest, které buňku s defektem zničí, muselo při vzniku nové mutace, která se přenesla do dalších buněk, vždy dojít k poruše některého z těchto procesů.

Typy mutací u dědičných onemocnění člověka

Substituce nukleotidů (bodové mutace)
1. Mutace měnící smysl kodónu (substituce aminokyseliny)
2. „Nesmyslné“ mutace (vznik předčasných stop kodónů, které zkracují výslednou bílkovinu)
3. Mutace zpracování RNA (ničí sestřihová místa, místa připojení čepičky, polyadenylační místa nebo tvoří skrytá místa sestřihu). Abnormální sestřih vede často k posunům čtecího rámce a vzniku předčasných stop kodónů.
4. Mutace regulace ovlivňující vazbu transkripčních faktorů, kontrolu transkripce nebo další aspekty genové exprese

Delece a inzerce

1. Inzerce nebo delece malého počtu bází
Není-li počet bází, jichž se týká, násobkem 3, způsobuje posun čtecího rámce. Pokud je počet bází, jichž se týká, násobkem 3, způsobují ztrátu nebo zisk kodónů a následně aminokyselin ve výsledných produktech.
2. Větší genové delece, inzerce, fúze a duplikace (mohou být zprostředkovány homologií sekvencí v rámci jednoho vlákna nebo mezi vlákny DNA)
3. Inzerce elementu typu L1 nebo Alu (naruší trankripci nebo přeruší kódující sekvenci)
4. Expanze nukleotidových repetic

Mutace v zárodečných a somatických buňkách
Z hlediska patogeneze nemocí je dále důležité, jedná-li se o mutace v somatických buňkách, které vznikají v průběhu života, většinou jsou buněčně nebo tkáňově specifické a nepřenášejí se na potomstvo, nebo zda jde o tzv. zárodečné mutace, které jsou součástí vrozené genetické predispozice, jsou obsaženy ve všech buňkách a přenášejí se na potomstvo.
K novým mutacím může v zárodečné linii dojít během kteréhokoli z mitotických dělení nebo při meiotickém dělení během spermatogeneze nebo oogeneze.
K naprosté většině mutací dochází v somatických buňkách, a tudíž nejsou dědičné. V závislosti na povaze mutace, její poloze v genomu a postižené tkáni může být somatická mutace pro nositele osudná, protože může způsobit vznik nádoru. Genové mutace jsou považovány za příčinu mnoha, ne-li všech, maligních nádorů.

Frekvence mutací v populaci
Mutace jsou v populaci z různých důvodů vzácné (např. jsou výrazně patologické a tudíž jsou z populace odstraňovány selekcí, nebo vznikly nedávno a nestačily se v populaci rozšířit) a časté (polymorfismy).
Jako polymorfismy v DNA se označují přirozeně se objevující změny v sekvenci DNA s více než jednou variantou-alelou, s populační frekvencí více než 1 %. Objevují se v průměru jednou na každých 1000 párů bází genomové DNA. Asi 90 % z nich jsou polymorfismy se záměnou jednoho nukleotidu - SNP („single nucleotide polymorphisms“), jejichž podstatou je substituce jedné báze. Většina těchto polymorfismů leží v nekódujících (intronových) sekvencích, na jejichž funkční význam existují odlišné názory. Kromě SNP se vyskytují také minisatelitní a mikrosatelitní polymorfismy, které vznikají v důsledku variace v  tzv. tandemových repetitivních sekvencích. Minisatelitní polymorfismy jsou obvykle dlouhé 0,1 až 20 kilobází, zatímco mikrosatelitní často méně než 100 párů bází. Ačkoliv většina polymorfismů je zřejmě funkčně neutrální, část z nich zřejmě má alelicky specifické účinky na regulaci genové exprese nebo funkce kódovaného proteinu, což determinuje interindividuální variabilitu v biologických znacích, vnímavost vůči nemoci, ale také např. odpovídavost na terapii (farmakogenetický efekt).
Frekvence vzniklých (a neopravených) mutací u živého organismu stoupá v důsledku stresu, stárnutí a expozici mutagenům zevního prostředí. Podle toho, které geny (strukturní, regulační) a které jejich části (regulační, exony, introny) jsou mutací, případně větším počtem mutací postiženy, může dojít až k manifestaci onemocnění. Podle významu, kterou pro patogenezu vzniku, rozvoje, projevů nebo odpovídavosti na léčbu daná mutace má, rozlišujeme choroby monogenní a komplexní (multigenní, polygenní) (1, 2, 4).

Tabulka 1


Typy dědičnosti chorob v populaci

Výskyt v %

  • dominantní

0,14

  • autozomálně recesivní

0,17

  • gonozomálně recesivní

0,05

  • chromozomální aberace

0,18

  • multifaktoriální

4,64

  • neznámý

0,12

celkem

5,32

Monogenní nemoci
Rozvoj molekulárně biologických metod umožnil detailní analýzu genetického podkladu mnoha mendelisticky děděných, tzv. monogenních nemocí. U těchto chorob se dědičný podklad uplatňuje jako velký faktor, tj. je přítomen prakticky u všech nemocných a jedná se prokazatelně o faktor příčinný (např. defekty v dystrofinovém genu u muskulárních dystrofií), k němuž se přidávají jen jako přídatné další faktory genetické i faktory zevního prostředí. Příčinou těchto nemocí bývají především tzv. vzácné alely (viz výše).
V populační studii na 1 milionu živě narozených dětí byla incidence vážných monogenních chorob odhadnuta na 0,36 %, u 6 až 8 % hospitalizovaných dětí se uvažuje o monogenních chorobách.
Monogenní choroba je determinována alelami v jednom lokusu. Variantní alela, která vznikla mutací někdy v nedávné nebo vzdálené minulosti a je většinou relativně málo častá, nahrazuje původní „divokou“ alelu na jednom nebo obou chromozomech. Má-li jedinec pár identických alel, říkáme, že je homozygot, pokud jsou alely rozdílné, jedinec je heterozygot. Monogenní choroby mají charakteristický způsob přenosu v rodinách.

Komplexní (multifaktoriální, multigenní nemoci)
Za genetickou predispozici mnoha biologických procesů, evolučních adaptací, a tedy také tzv. komplexních nemocí, však často odpovídají kombinace určitých genů a určitých faktorů zevního prostředí. Jisté je, že pokud má choroba prokazatelně familiární výskyt, musíme očekávat podíl genetického podkladu na její manifestaci, a to i v tom případě, že není dosud znám nebo dosavadní znalost nepovažujeme za přesvědčivou.
Dalším problémem je pochopení skutečnosti, že pokud je genetický základ většiny genetické variability v populaci seskládán z genů malých účinků, což je u multifaktoriálních nemocí pravděpodobné, nelze očekávat z podstaty věci objev genetického markeru, který bude asociován s populačně častou nemocí, v 80 % případů, tedy s dostatečnou senzitivitou. Spíše lze předpokládat, že bude nalezena kombinace alel v populaci četných genetických polymorfismů několika lokusů (patrně různých lokusů u různých lidí nemocných stejnou chorobou), které se podaří s danou chorobou asociovat.
Velmi důležitým rysem multifaktoriálních nemocí je interakce genetického základu organizmu s podmínkami vnějšího prostředí. V této souvislosti je důležité upozornit na skutečnost, že každá další generace se rodí do jiného světa, a proto je nutné velmi střízlivě hodnotit rizika genotypů multifaktoriálních nemocí pro další generace (7). Faktory vnějšího prostředí mohou být velmi flexibilně změněny, genom populace je podstatně „konzervativnější“.

Molekulárně biologická a proteomická metodologie
Strukturální genomika s metodologií polymerázové řetězové reakce (PCR) umožňuje analýzu genové variability v  úsecích DNA ohraničených sekvenčně specifickými syntetickými oligonukleotidy a amplifikovaných (namnožených) ve vhodném teplotním režimu. Celá reakce se provádí v přístroji zvaném termocycler. Variabilní místo v amplifikované oblasti detekujeme v případě SNP např. pomocí vhodné endonukleázy (restriktázy), která rozpoznává jen jednu alelickou variantu. Tato reakce se nazývá restrikční analýza. Výsledky restrikční analýzy jsme pak schopni po vhodném obarvení vyhodnotit na horizontální elektroforéze. Na základě různé délky amplifikovaných fragmentů po jejich případném rozštěpení restriktázami odlišíme 3 "genotypové" varianty (oba homozygoty a heterozygota) daného polymorfismu, podobně jako je tomu u detekce genotypu u monogenních nemocí.
Metodologie PCR je dnes rozvinuta do mnoha modifikací. Je vhodné připomenout, že může být postupně vytlačena metodou kapilárního sekvenování, které poskytuje přesný obraz celé monitorované části genu, čili úplnou informaci o struktuře DNA v daném úseku.

Jedním z témat funkční genomiky je postižení různé exprese genů ve tkáních u různě funkčně zdatných genotypů nebo alel. Často se již provádějí analýzy globální genové exprese na úrovni mRNA pomocí expresní microarray. Fluorescenčně značená cDNA, vytvořená jako reverzní transkript izolované mRNA, se hybridizuje na genomický úsek na skleněném sklíčku, na němž je navržena array reprezentující až tisíce genů. Intenzita fluorescence každé array je proporcionální k počtu transkripčních kopií a velikost array definuje počet zahrnutých transkriptů.
Pro pochopení genetické komplexnosti se používá strategie vysoce denzitních map SNP, které umožňují asociační studie ve velkých oblastech genomu. Existence těchto map umožňuje systematičtější strategie, jako je mapování linkage disekvilibria ve velkých úsecích genomu (linkage dysequilibrium genome-wide large scales mapping) desítkami až tisíci kandidátními SNP kódujících a promotorových sekvencí s funkční signifikancí. Slibné pro studium multigenních nemocí jsou multilokusové vazebné metody, které zahrnují několik chromozomových oblastí a konstrukce haplotypových map geonomu (3).

21. století je považováno za období postgenomové a rychle dochází k rozvoji nové disciplíny-proteomiky (5). Proteomika je globální analýza exprimovaných proteinů (včetně posttranslačních změn, jako je např. úprava vitamin-K dependentních koagulačních faktorů), která se snaží se prokázat vztahy mezi genomovou sekvencí, exprimovanými proteiny, interakcemi mezi proteiny a buněčnými a tkáňovými fenotypy. Vzorce globální proteinové exprese asociované s buněčným i tkáňovým fenotypem se považují za klíčové pro pochopení funkce molekulárních regulátorů buněčné funkce ve zdraví a nemoci.
Klasické metody (Western blot) se typicky zaměřovaly na analýzu jednoho nebo několika málo proteinů. Proteomické studie mohou analyzovat najednou několik stovek až tisíc proteinů. Globální analýzy proteomu poskytují informaci, kterou není možno získat analýzou exprese cDNA. Protože hladiny proteinů nekorelují vždy s transkripčními hladinami (=hladinami mRNA) vzhledem k různé stabilitě mRNA, schopnost identifikovat a kvantifikovat exprimovaný protein je velmi přínosná pro odhalení interakcí mezi proteiny. Také informace o posttranslačních modifikacích, jako je metylace nebo glykosylace, není možno získat analýzou mRNA.

Farmakogenomika
Je nově se rozvíjející obor, integrující koncepční východiska farmakologie (farmakokinetická a farmakodynamická s koncepcí genomovou. Cílem tohoto oboru je vývoj individualizované farmakoterapie, která respektuje individuální genetický základ pacienta, je přitom účinná a doprovázená minimem nežádoucích vedlejších účinků. Z hlediska výběru kandidátních genů jsou v ohnisku zájmu farmakogenetiky jak na základě znalosti etiopatogeneze vybrané kandidátní geny, tak geny, které zodpovídají za metabolizaci daného léku.

Nutrigenomika
se zaměřuje na studium interakcí mezi genomem a složkami výživy. Její koncepce, výzkumné strategie a uvádění do klinické praxe se podobají farmakogenomickým a jsou prostředkem k udržení a zlepšení stavu populace ve vztahu k výživovým zvyklostem.

Metabolomika
se zabývá koncepcí komplexní analýzy metabolických komponent biologických systémů.

Studium komplexních nemocí - genetické studie
V  pochopení genetického podkladu komplexních nemocí nás může posunout kupředu, jak vyplývá z předchozího výkladu, teprve komplexní znalost mnohdy interakčních vztahů mnoha genů, jejich exprese a zhodnocení produkce výsledných proteinů.
Základní debata nad genetikou těchto nemocí začíná od strategie výběru kandidátních genů. Za kandidátní gen považujeme takový gen, jehož variabilita (vzácné mutace a genetické polymorfismy) může být podle předpokladu asociována s klinickou manifestací nemoci, časným vznikem, závažností, případně odpovědí na terapii.
Z hlediska návrhu klinické genetické studie máme v zásadě dvě možnosti: linkage (vazebná) analýza a asociační studie. K detekci specifických genetických oblastí a genů, které se účastní v transmisi nemoci, je v principu možné použít obě metody.
Vazebná analýza testuje kosegregaci genového markeru a fenotypu nemoci v rodině.
Čili marker a nemoc se v dané rodině mají vždy vyskytovat spolu. Asociační studie vyšetřují společný výskyt markeru a nemoci na populační úrovni, obvykle srovnáním frekvencí markerů u nepříbuzných nemocných a kontrolních subjektů (studie case-control). Také v asociačních studiích mohou být použity různé varianty výběru subjektů, např. jednoduché rodiny s postiženým dítětem (studie „trio“ , zahrnující postižené dítě a oba rodiče). Statistickou sílu asociace je možno dále zvýšit obohacením o další kritéria, jako je závažnost nemoci, časný začátek nemoci, klinické typy nemoci, rizikové faktory pro nemoc včetně pohlaví a vhodné biologické znaky. Asociace mezi markerem a nemocí může být vysvětlena dvěma genetickými mechanizmy: čistou asociací nebo vazebnou nerovnováhou (linkage disequilibriem). Při čisté asociaci se markerová alela sama o sobě účastní při vzniku nebo rozvoji (riziku) nemoci, čili jedná se o kandidátní gen. Vazebná nerovnováha znamená, že distribuce markeru, např. genotypu nějakého polymorfismu, se liší v dané skupině od Hardy-Weinbergova ekvilibria. Za tímto výsledkem často očekáváme (a prokazujeme) genetickou vazbu s dalším polymorfismem, zejména ve vysoce polymorfních oblastech, např. v systému HLA (6).
Vazebná analýza byla velmi úspěšná při mapování genetického podkladu vzácných nemocí děděných mendelisticky. Uplatnila se také ve snaze mapovat genetický podklad častých nemendelistických nemocí, označovaných jako multifaktoriální, především ve vyhledávání mendelistických subforem komplexních nemocí, které, jak již bylo řečeno, představují okraje distribuce těchto nemocí v populaci. Protože většina populační genetické variance komplexních nemocí se však přičítá genům menšího efektu, je pro jejich detekci je vhodnější některá varianta asociační analýzy.
Z hlediska hodnocení klinické validity výsledků studií komplexních nemocí je důležité si uvědomit, že jakákoliv přesvědčivá asociace genotypu s fenotypem může velmi rychle ovlivnit, případně změnit náš dosavadní pohled na molekulární patofyziologii komplexních nemocí. Všechny modifikace asociačních studií [studie case-control (nemocní-zdraví, asociace s citlivým genem pro nemoc), studie case-case (nemocní-nemocní lišící se ve fenotypu, např asociace se subtypy onemocnění), studie genotyp-fenotyp (vazba genotypu se znakem ve skupině zdravých nebo nemocných, např. farmakogenetické asociace u nemocných)] tak mohou zásadně a velmi rychle přispět ke zlepšení diagnostiky i úspěšnosti terapie komplexních nemocí.

Polygenní choroby kožní
Velmi názornými příklady polygenních chorob v dermatologii jsou psoriáza a atopická dermatitida.
U psoriázy je vzhledem k familiárnímu výskytu účast genetických faktorů nepochybná. Psoriáza je polygenní multifaktoriální chorobou, k jejíž klinické manifestaci dochází aktivací mnoha genů. Tato aktivace je podmíněna přítomností iniciačních faktorů, jejichž akce je často vyvolána vlivy prostředí. Některé z těchto genů podmiňují vznik psoriázy („susceptibility genes“), jiné mají pod kontrolou regulace zánětlivého procesu a imunitní odpovědi („severity genes“, geny závažnosti choroby). Mnoho psoriázou nepostižených jedinců má jednu nebo více alel pro rozvoj choroby, chybí jim však další genetické nebo environmentální faktory k manifestaci onemocnění. V různých rodinách může dojít k různým kombinacím těchto alel, což dává chorobě značnou klinickou i genetickou šíři. Za vznik a rozvoj onemocnění jsou odpovědné interakce v populaci četných, tzn. polymorfních alel několika genů ležících na několika různých místech genomu. V populacích relativně malých (se všemi genetickými důsledky), jako např. na Faerských ostrovech, je pravděpodobnost manifestace psoriázy u příbuzných v první nebo druhé linii až 25%.
Dosud bylo identifikováno 10 genomických oblastí citlivých pro psoriázu a rýsují se další.
Souvislost mezi psoriázou a zánětlivými mechanizmy je nesporná. V případě psoriázy jsou již prokázaná zvýšená nebo snížená rizika některých genotypů, např. v prozánětlivých, antioxidačních nebo angiogenetických genech, v genech pro tzv. imunologickou synapsi spod. Zohlednění těchto variant ve výběru terapie je, zdá se, věcí ne až tak vzdálené budoucnosti.
Rovněž atopická dermatitída má polygenní podklad, rovněž i zde je významný podíl vlivu prostředí. Genetických lokusů vnímavosti choroby je i zde definováno několik, významná je variabilita v genu pro beta řetězec vysoce afinitního receptoru IgE, v genu pro mastocytární chymázu a v genech dalších, např. pro eotaxin 1, v genech pro prozánětlivé cytokiny. Zajímavé jsou i genetické souvislosti mezi tímto onemocněním a psoriázou.

Závěr
V současné době existují ještě v lékařské veřejnosti pochybnosti o významu nesporného genetického základu komplexních nemocí (byť ne vždy ještě známého a přesně determinovaného) pro klinickou praxi, protože na odhalení celých klinicky spolehlivých geneticky podmíněných algoritmů zdraví - nemoc se u komplexních nemocí teprve čeká.
V průběhu posledních 200 let se změnilo mnoho faktorů, které mohou ovlivnit konformační homeostázu proteinů a rozvoj multigenních nemocí, jako jedy v  zevním prostředí, infekce, stravovací návyky, fyzická zdatnost, mentální stres (6, 8).

Literatura

  • Baron, M.: The search for complex disease genes: fault by linkage or fault by association? Molecular Psychiatry 6: 143-149, 2001
  • Csermely, P.: Chaperone overload is a possible contributor to "civilization diseases". Trends in Genetics 17: 701-704, 2001
  • Lee, C.: Irresistible force meets immovable object: SNP mapping of complex diseases. Trends in Genetics, 18: 67-69, 2002
  • Matin, A., Nadeau, J.H.: Sensitized polygenic trait analysis. Trend in Genetics 17: 727-731, 2001
  • Panisko, E.A., Conrads, T.P., Goshe, M.B., Veenstra, T.D.: The postgenomic age: characterization of proteomes. Experimental Hematology 30: 97-107, 2002
  • Risch, N.: The genetic epidemiology of cancer: interpreting family and twin studies and their implicatrions for molecular genetic approaches. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 10: 733-741, 2001
  • Weinshenker, B.G., Sommer, S.: VAPSE- based analysis: a two-phased candidate gene approach for elucidating genetic predisposition to complex disorders. Mutation Research Genomics 458: 7-17, 2001
  • Zhang, W., Labordé, P.M., Coombes, K.R., Berry, D.A., Hamilton, S.R.: Cancer genomics: promises and complexities. Clinical Cancer Research 7: 2159-2167, 2001

 

Prof. MUDr. Vladimír Vašků, CSc.1,2

Prof, MUDr. Anna Vašků, Csc.3

MUDr. Zuzana Kozáčiková1
MUDr. Renata Gaillyová, Ph.D.4
Mgr. Šárka Urbánková5


I. Dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně, LF MU Brno1
Dermatovenerologická klinika FN Brno, LF MU Brno2
Ústav patologické fyziologie LF MU Brno3
Oddělení lékařské genetiky FN Brno, PDM4
Ústav preventivního lékařství LF MU Brno5

 

RVD 1/2012

Poslední úprava Čtvrtek, 26. prosinec 2013

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist