Papulopustulózní exantém po panitumumabu

Středa, 02. listopad 2011

Souhrn:
Papulopustulózní exantém je nejčastějším kožním nežádoucím účinkem léčby inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor. Autoři popisují případ 65leté pacientky s papulopustulózním exantémem při léčbě panitumumabem pro metastazující kolorektální karcinom. Exantém byl charakterizován výsevem folikulárně vázaných papul a pustul na erytémové spodině v obličeji. Je uveden výskyt, klinické obrazy, klasifikace, léčba a prognóza této kožní lékové reakce.

 

Summary:
Papulopustular rash is the most common cutaneous side-effect associated with epidermal growth factor receptor inhibitors treatment. A case of papulopustular rash associated with panitumumab therapy for metastatic colon cancer in 65 years old woman is described. The rash was characterized by eruption of follicular, erythematous papules and pustules on the face. The incidence, clinical findings, classification, therapy and prognosis of this drug reaction are discussed.

Klíčová slova: EGFR inhibitory - Panitumumab - kožní nežádoucí účinky - papulopustulózní exantém

Key words: EGFR inhibitors - panitumumab - cutaneous side-effects - papulopustular rash

Popis případu

65letá pacientka byla vyšetřena v březnu 2010 s dva týdny progredujícím nálezem v obličeji. Rodinná anamnéza ve vztahu ke kožnímu a základnímu onemocnění byla nevýznamná. Pacientka byla léčena s arteriální hypertenzí, dyslipidémií a od března 2009 pro adenokarcinom sigmatu III. stádia s metastázami do jater. Absolvovala paliativní resekci sigmatu s následným jedním cyklem chemoterapie FOLFOX (leukovorin, 5-fluorouracil, oxaliplatina) a pěti cykly FOLFOX s bevacizumabem (Avastin®). Pro redukci objemu jaterních metastáz bylo možné provést v srpnu 2009 resekci metastaticky postiženého pravého jaterního laloku. V lednu 2010 byla pro metastázy adenokarcinomu provedena hysterektomie s adnexetomií a omentektomií. S ohledem na výsledky vyšetření genetických mutací v nádorové tkáni byla v březnu 2010 onkologem zahájena cílená protinádorová monoterapie panitumumabem (Vectibix®) v dávce 6 mg/kg i.v. ve 14denních intervalech. Po týdnu léčby se objevily první kožní změny, proto byla pacientka odeslána k dermatologovi. Při vyšetření byly především na nose, tvářích a bradě přítomny folikulárně vázané papuly až pustuly na erytémové spodině, místy se vznikem žlutavých krust. Pacientka měla současně oboustrannou konjunktivitidu (obr. 1). Jiné kožní ani slizniční změny neměla. Nález byl doprovázen mírným svěděním až pálením postižené kůže a spojivek. Na základě klinického nálezu a farmakologické anamnézy byla stanovena diagnóza papulopustulózního exantému II. stupně při léčbě panitumumabem. Vzhledem k rozsahu a charakteru ložiska jsme zahájili celkovou léčbu doxycyklinem 100mg ráno a večer, současně s cetirizinem 10mg v jedné večerní dávce. K lokálnímu ošetřování byl doporučen obklad Jarischovým roztokem dvakrát denně, v prvním týdnu léčby s následnou aplikací 0,1 % mometason fuorátu v krému ráno i večer, v druhém týdnu léčby s aplikací 2 % metronidazolu v krému ráno a 0,1 % mometason fuorátu v krému večer. Pacientka byla poučena o důsledné fotoprotekci, aplikaci emoliencií a péči o kůži v rámci režimových opatření při anti-EGFR terapii. Oftalmologem byla zahájena terapie kombinovaným kortikosteroidním a antibiotickým preparátem (0,1 % dexamethason, neomycin, polymyxin B) v kapkách čtyřikrát denně. Při plánovaném kontrolním vyšetření po dvou týdnech od zahájení dermatologické léčby bylo i přes pokračující chemoterapii panitumumabem zjištěno výrazné zlepšení kožního nálezu (obr. 2) i subjektivních potíží. Dávka doxycyklinu byla snížena na 100mg ráno a pacientce bylo doporučeno po týdnu vysadit mometason fuorát v krému a lokálně aplikovat pouze metronidazol v krému dvakrát denně. Při dalším kontrolním vyšetření v dubnu 2010 (při stejném chemoterapeutickém režimu, měsíc od zahájení dermatologické léčby) byla pacientka již zcela bez subjektivních potíží. Na kůži obličeje v místě původního nálezu byl přítomen erytém a teleangiektazie, bez známek konjunktivitidy (obr. 3). Až do plánovaného ukončení chemoterapie panitumumabem v červnu 2010 byla dermatologická terapie stejná, exacerbace papulopustulózních erupcí po podání dalších cyklů chemoterapie byly úspěšně zaléčeny krátkodobou aplikací 0,1% mometason fuorátu dvakrát denně. Po ukončení chemoterapie panitumumabem mohla být dermatologická léčba postupně ukončena. Pacientka zemřela na komplikace základního onemocnění v říjnu 2010.

Charakteristika choroby

Panitumumab (Vectibix®) je humánní monoklonální IgG protilátka proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), schválená v současné době v České Republice pro monoterapii pacientů s metastázujícím kolorektálním karcinomem po selhání definované předchozí chemoterapie. Kožní nežádoucí účinky jsou u léčby panitumumabem popisovány až u 90 % léčených pacientů. Jde o papulopustulózní exantém, xerózu až ekzematizaci, fisury, změny nehtů a vlasů, hyperpigmentace, teleangiektazie a změny sliznic.

Papulopustulózní exantém (akneiformní exantém) je nejčastější komplikací léčby inhibitory receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFRi). Výskyt je závislý na typu inhibitoru a dávce. Vznik exantému souvisí se zablokováním receptorů pro epidermální růstový faktor, přítomných v kůži na bazálních keratinocytech, buňkách zevní vlasové pochvy, mazových a potních žláz. Přesný mechanizmus vzniku exantému je předmětem intenzivního výzkumu a není dosud zcela objasněn. K výsevu dochází nejčastěji po dvou až třech týdnech léčby. Především v seboroické lokalizaci na obličeji, ve kštici, na krku, zádech a na hrudi nacházíme folikulárně vázané papuly až sterilní pustuly na erytémové spodině. Pustuly u závažnějších stupňů exantému často splývají v ložiska krytá žlutavými krustami a může dojít k druhotné stafylokokové superinfekci. Exantém může svědit, nejizví se, ale někdy zanechává hyperpigmentace. Po zhojení často dochází v místech předchozího exantému ke vzniku teleangiektázií, xerózy až asteatotického ekzému. Zhoršení nálezu je popisováno především u světlých fototypů při pobytu na slunci a v období po podání další infuze monoklonálních protilátek.

V současné době jsou používána především tři klasifikační schémata kožních změn u EGFRi. Jde o NCI-CTCAE (National Cancer Institute - Common Terminology Criteria for Adverse Events), MASCC grading scale a WoMoScore. Nejčastější NCI-CTCAE klasifikace (verze 4.02) dělí papulopustulózní exantém dle rozsahu postižení kožního povrchu (body surface area – BSA) a závažnosti na čtyři stupně:
I. Papuly a/nebo pustuly na <10 % BSA
II. Papuly a/nebo pustuly na 10-30 % BSA
III. Papuly a/nebo pustuly na ≥30 % BSA, doprovázené lokální superinfekcí - indikována perorální ATB
IV. Papuly a/nebo pustuly s rozsáhlou superinfekcí - indikována parenterální antibiotika, pacient je ohrožen na životě
Diagnóza je ve většině případů stanovena z klinického obrazu a farmakologické anamnézy. Histologické vyšetření není u pacientů s kožní toxicitou u EGFRi rutinně prováděno.
Lokální léčba je inpiduální, nejčastěji je indikován metronidazol, v akutním stádiu papulopustulózní erupce jsou většinou úpěšné lokální kortikosteroidy. V celkové terapii je lékem první volby u akutních výsevů i v dlouhodobé profylaktické léčbě perorální doxycyklin. Při superinfekci kožních změn jsou podávána protistafylokoková antibiotika dle výsledků mikrobiologického vyšetření. Režimová opatření zahrnují především důslednou fotoprotekci, aplikaci emoliencií, vhodnou kosmetiku a přípravky ke koupeli. Papulopustulózní exantém po dosažení maxima (většinou v období týdnů po zahájení anti-EGFR terapie) většinou částečně ustoupí, intermitentní projevy však u části pacientů přetrvávají při pokračující cílené chemoterapii dlouhodobě a někdy přecházejí v torpidní ložiska chronické pyodermie. Po vysazení EGFRi papulopustulózní exantém regreduje.

Obr. 1.: Papulopustulózní exantém II. stupně po třech týdnech monoterapie panitumumabem
Obr. 2.: Kožní nález po dvou týdnech dermatologické terapie
Obr. 3.: Kožní nález po měsíci dermatologické terapie

As. MUDr. Jan Říčař
Dermatovenerologická klinika FN Plzeň
Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň
Tel.: 37740 2148
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň1
Onkologické a radioterapeutické oddělení LF UK a FN Plzeň2

přednosta:
1 Prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc.
2 Doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.

Fotogalerie

Additional Info

  • Literatura: 1. Agero, A., Dusza, S., Benvenuto-Andrade, C., Busam, K., Myskowski, P., Halpern, A.: Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol, 2006, 55(4), p. 657-670 2. Cetkovská, P.: Kožní reakce na moderní látky (biologická a cílená onkologická léčiva). Čs Derm, 2010, 85, č. 2, s. 68-76 3. Duvic, M.: EGFR inhibitor-associated acneiform folliculitis: assessment and management. Am J Clin Dermatol, 2008, 9(5), p. 285-94 4. Gutzmer, R., Werfel, T., Kapp, A., Elsner, J.: Kutane Nebenwirkungen einer EGF-Rezeptor-Blockade und deren Management. Der Hautarzt, 2006, 57(6), s. 509-513 5. Heidary, N.H., Naik, H., Burgin, S.: Chemotherapeutic agents and the skin: An update. J Am Acad Dermatol, 2008, 58, p. 545-563 6. Hu, J.C., Sadeghi, P., Pinter-Brown, L.C., Yashar, S., Chiu, M.W.: Cutaneous side effects of epidermal growth factor receptor inhibitors: clinical presentation, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2007; 56(2): p. 317−26 7. Krejčí, J., Říčař, J., Pešek, M., Cetkovská, P.: Kožní nežádoucí účinky při léčbě erlotinibem. Stud. Pneumol. Phthiseol., 2010, 70, č. 3, s. 127–131 (1) 8. Lacouture, M.E., Maitland, M.L., Segaert, S., Setser, A. et al.: A proposed EGFR inhibitor dermatologic adverse event-specific grading scale from the MASCC skin toxicity study group. Support Care Cancer, 2010, 18(4), p. 509-22 9. Roé, E., Muret, M.P.G., Maruello, E., Capdevila, J., Palliarés, C., Alomar, A.: Description and management of cutaneous side effects during cetuximab or erlotinib treatments: A prospective study of 30 patients. J Am Acad Dermatol, 2006, 55, p. 429-437 10. Říčař, J., Cetkovská, P.: Reakce připomínající akné při léčbě novými chemoterapeutiky. Referátový výběr z dermatovenerologie, 2010, 52, č.1, s. 36-41 11. Segaert, S., Chiritescu, G., Lemmens, L. et al.: Skin toxicities of targeted therapies. Eur J Cancer, 2009, 45 (Suppl. 1), p. 295-308 12. Wollenberg, A., Moosmann, N., Klein, E. et al.: A tool for scoring of acneiform skin eruptions induced by EGF receptor inhibition. Exp Dermatol, 2008, 17(9), p. 790–2 13. National Cancer Institute: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.02. http://www.cancer.gov/ 14. Česká onkologická společnost ČLS JEP: Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Doporučení pro léčbu kožních změn v důsledku terapie inhibitory EGFR (pro rok 2010). http://www.linkos.cz/odbornici/info_praxe/

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Rychlá změna diagnózy

Hledat diagnózu:
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist