Klíčová slova: atopická dermatitida - psychosomatické onemocnění - multioborová spolupráce

Summary
This case of pacient with atopic dermatitis documents the need of co-operation between different specialists. In this case co-operated departments of dermatology, psychiatry or allergology at psychosomatic disease.

Key words: atopic dermatitis - psychosomatic disease - co-operation between specialists

Úvod

Složitost procesů vývoje atopické dermatitidy a přísun nových poznatků mění postupně a průběžně strategii přístupu k diagnostice a léčbě. Dnes je nepochybné, že v léčbě atopické dermatitidy nestačí izolovaný náhled dermatologa, alergologa nebo imunologa, ale že je velmi důležitá vzájemná spolupráce.
Diagnostický a léčebný plán má několik etap.

V první fázi je třeba pochopit problém. Netýká se to samozřejmě jen pacienta, ale velkou měrou i jeho okolí. Čím je pacient mladší a zranitelnější, tím je spolupráce rodinného prostředí důležitější a efektivnější.
V druhé etapě nás čeká správné sestavení plánu péče. Cílem není „čistá kůže“, ale zlepšení kvality života. Proto se snažíme vyhnout takovým postupům, které nechtěně situaci spíše zhoršují. Velmi důležité je zvládnout ošetřování kůže, denní režim, způsob oblékání a stravování, ale i zvládat běžné denní zátěžové situace, které pro zdravého člověka mají podprahovou úroveň, nikoliv však pro ekzematika. Celé snažení směřuje k dosažení co nejlepší compliance pacienta. Sebelépe nastavený plán ošetřování, a u atopické dermatitidy to platí dvojnásob, nebude mít úspěch, jestliže jej pacient nebo jeho rodina nebudou plně akceptovat a nebudou mu věřit.

Popis případu:

V naší kazuistice popisujeme případ devítiletého chlapce, kterého převzalo do péče centrum léčby AD pro generalizované projevy atopické dermatitidy, jež postihovaly prakticky celé tělo včetně obličeje. Celkově byl stav provázen nezvladatelným svěděním. Výrazné zhoršení projevů atopického ekzému začalo s nástupem chlapce do 3. třídy. V úvodním pohovoru matka neudávala žádné zjevné rodinné problémy, pouze horší zvladatelnost chlapce po stránce výchovné.

Rodinná anamnéza: matka - alergické projevy dýchacích cest, otec - psoriáza.
Osobní anamnéza: chlapec z 2. gravidity, gravidita nekomplikovaná, porod v termínu císařským řezem, byl kříšen, od počátku nekojen pro infekční onemocnění matky.
V kojeneckém období bez potíží, očkován v termínu.  Od jednoho roku věku, kdy se objevily první projevy atopické dermatitidy, byl sledován ve spádové kožní ambulanci.

Laboratorní vyšetření: záchyt významného vzestupu některých specifických protilátek (viz tabulka).

V ostatním biochemickém vyšetření nejsou známky patologie, kromě vysoké hodnoty ECP a celkového IgE. Tedy klasický obraz polyvalentní alergie, která jde napříč potravinovými i inhalačními alergeny. Nutno podotknout, že stávající systém stravování nekopíroval potřebu eliminace alespoň nejvýznamnějších alergenů.
Somaticky normálně vyvinutý chlapec, po psychické stránce v ordinaci zamlklý, vyhýbá se očnímu kontaktu, minimální slovní kontakt, odpovědi jen jednoslabičné.
V první fázi jsme poopravili management lokální léčby a podávání antihistaminik.

Opatření se ukázala znovu jako nedostatečná, proto jsme začali intenzivně hledat všechny příčiny zhoršování. Pro další progresi psychických výchovných problémů jsme zvolili formu krátké hospitalizace. Během ní se především podařilo podstatně podrobněji zmapovat sociální anamnézu. Rodina je ve fázi rozpadu, rozpory rodičů a dominantnost otce přerůstá až ve známky domácího násilí. Při přijetí především konstatujeme kromě těžkých projevů ekzému i vysoce exacerbovanou psychickou nadstavbu, až do obrazu depresivní poruchy. Chlapec odmítá navštěvovat školu, na první pohled bez zjevného důvodu upadá do návalů pláče a neklidu s udávanými bolestmi hlavy. To vede v rámci diagnostického procesu i k zobrazovacímu vyšetření CNS, které vyloučilo organické postižení mozku. Terapie proto byla zaměřena především na psychologickou intervenci. Bez ní bylo zjevné, že terapeutický proces nemůže postoupit dále. Psychologická intervence měla za úkol motivovat pacienta ke snaze po změně. Především byla ale detekována hlavní příčina psychických obtíží. Nebyla to podle původního předpokladu deprese z vnímané vlastní odlišnosti v důsledku zřetelných kožních projevů, ale vygradovaná reakce na obranu matky. Odmítání docházky byla Jonášova volba, jak zůstat s nepřetržitě s matkou a chránit ji. Komunikací s dědečkem bylo dosaženo toho, že začal aktivně situaci v rodině řešit, matka již toho nebyla sama schopna.

Při propuštění jsme doporučili, kromě kontinuální psychologické péče, co nejrychlejší návrat ke školní docházce, což se podařilo. Matka se s chlapcem dočasně přestěhovala k dědečkovi. V této fázi se podařilo dosáhnout bodu zlomu. Zavedená standardní terapie, dříve neúčinná, začala najednou účinkovat .S úbytkem projevů a odeznívajícím svěděním začala stoupat chlapcova sebedůvěra. Přes původní nejistotu se nakonec podařilo upravit i rodinné problémy a rodinu znovu stabilizovat. Další kontroly probíhaly pod obrazem sice pomalého, ale zřetelně postupného trendu zlepšení stránky psychické, výchovné a také z pohledu lokálních kožních nálezů. Přes přetrvávající pozitivitu specifických IgE jsme stravování modifikovali pouze do té podoby, kde byla jistota, že nebude zhoršovat klinický stav. Není nutno totiž dogmaticky vyřazovat naprosto všechny složky stravy, které se ukáží při laboratorním vyšetření jako problémové. Uspokojivě klesal i rozsah lokální léčby, až bylo dosaženo fáze, kdy postačovala běžná emoliencia.
Poslední kontrola v srpnu 2012 – chlapec pouze na terapii emolientii.

Závěr:
Onemocnění atopickou dermatitidou je onemocnění multifaktoriální, postihující somatickou, psychickou i sociální oblast. U nemocných pozorujeme zvýšenou emoční citlivost a závislost. Psychosomatický přístup poukazuje na prožitkovou stránku onemocnění, řeší subjektivní potíže pacienta, kožní projevy a zohledňuje sociální aspekt onemocnění. I naše kazuistické sdělení ukazuje, že také mezioborová spolupráce je možnou cestou ke zlepšení kvality života pacientů trpících AD, a tím ke zlepšení kvality života celé rodiny. 

Literatura:
1. Benáková, N.: Ekzémy a dermatitidy. Maxdorf Praha 2006
2. Benáková, N.: Atopická dermatitida v roce 2009. Čs.Derm 2009; 84 (2)
3. Čapková, Š.: Atopická dermatitida - narůstající problém v dermatologické a pediatrické praxi. In: Kolektiv autorů: Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/2007. Triton Praha 2006
4. Hill, D.J., Hosking, C.S.: Food allergy and atopic dermatitis in infancy: an epidemiologic study. Pediatr Allergy Immunol 2004
5. Klubal, R. (koordinátor) et al.: Workshop on atopic dermatitis. Praha 25.-27. 5. 2007.
6. Thestrup-Pedersen, K.: Atopic eczema - new insights in definition, diagnostics and disease management. Acta Derm Venereol 2005

Spoluautoraka:

Prim. MUDr. Marie Selerová, PhD.
Centrum péče o atopickou dermatitidu, dermatologické oddělení
Nemocnice Nový Jičín a.s.
Purkyňova 2138/16 • 741 01 Nový Jičín
email: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript