Psychiatr a zdravotnická dokumentace

Čtvrtek, 29. březen 2007
Hodnocení článku
(0 hlasy)

Zdravotnická dokumentace – základní doklad o řádné léčbě

Je-li podáno trestní oznámení, žaloba či stížnost, je základním dokumentem, ze kterého se při posuzování vychází zdravotnická dokumentace příslušného pacienta. Je-li spor o úhradu některých výkonů vykázaných zdravotním pojišťovnám, je opět základním podkladem pro řešení tohoto sporu, ať již při jednání, smírčím jednání nebo u soudního řízení také zdravotnická dokumentace příslušného pojištěnce. Dobře vedenou zdravotnickou dokumentací je lékař pro řadu situací spolehlivě právně kryt.

Zdravotnická dokumentace lékaře – psychiatra má svá specifika a úskalí. To platí zvláště v současné době, kdy soudy zaujaly poněkud odlišné stanovisko, než bylo dosud zastáváno k právu pacienta nahlížet do zdravotnické dokumentace a kdy Poslanecká sněmovna projednává vládní návrh novely zákona o péči o zdraví lidu, podle kterého by pacient měl v zásadě bezvýjimečný přístup do své zdravotnické dokumentace a to i pacient, který je v péči lékaře psychiatra. Něco zcela jiného je jistě situace, kdy lékař do zdravotnické dokumentace píše veškeré důležité údaje o chování, oblečení, gestikulaci, mimice a dalších projevech pacienta, pokud předpokládá, že pacient nebude mít možnost se s těmito jeho zápisy seznámit. Jiná je poté situace, kdy lékař – psychiatr provádí záznam do zdravotnické dokumentace s vědomím, že tento záznam si může kdykoli pacient přečíst. Tato situace může vést k jakýmsi osobním poznámkám o pacientovi, aniž by tyto byly oficiální součástí zdravotnické dokumentace. Podle některých právních stanovisek, zejména právních expertů zabývajících se ochranou osobních údajů, jsou však i tyto osobní poznámky součástí chráněných osobních údajů a je třeba s nimi nakládat podle příslušných právních předpisů – tedy buď podle právních předpisů o zdravotnické dokumentaci nebo podle obecných právních předpisů o ochraně osobních údajů. Navíc tyto osobní poznámky, nebudou-li oficiální součástí zdravotnické dokumentace pacienta, nemohou být posléze nikde oficiálně prezentovány, ani se na ně lékař nemůže nijak odvolávat. Docházíme tedy k situaci, na kterou jsme dosud nebyli zvyklí a bude třeba s ní počítat a způsob vedení zdravotnické dokumentace psychiatra této situaci přizpůsobit.

Má tedy pacient právo nahlížet do zdravotnické dokumentace?

Ustanovení § 67b odst. 10 zákona o péči o zdraví lidu v platném znění taxativně stanoví, kdo má v rozsahu své kompetence právo nahlížet do zdravotnické dokumentace. Pacient ani další osoby určené pacientem zde uvedeni nejsou.

Podle § 67b odst. 12 zákona o péči o zdraví lidu pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu; pacient se z informací, které jsou mu sděleny o jeho zdravotním stavu nesmí dozvědět informace o třetí osobě. Za osoby mladší 18-ti let nebo osoby zbavené způsobnosti k právním úkonům mají právo na informace jejich zákonní zástupci.

Toto ustanovení jsme až dosud vykládali tak, že lékař je podle § 23 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu povinen poučit pacienta o povaze onemocnění a potřebných výkonech vhodným způsobem. Pokud by tedy lékař shledal, že informace uvedené v předchozím odstavci by neměly být pacientovi sdělovány formou předložení originálu jeho zdravotnické dokumentace, mohl by mu nahlédnutí do zdravotnické dokumentace odmítnout a místo toho mu poskytnout přiměřenou vhodnou ústní informaci o obsahu jeho zdravotnické dokumentace. Tento právní názor však byl v posledním období soudy odmítán, když v některých publikovaných rozhodnutích soudy dospěly k závěru, že má-li pacient právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci, nelze mu upřít právo do této zdravotnické dokumentace nahlížet.

V současné době projednává výbor pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny vládní návrh novely zákona o péči o zdraví lidu, podle kterého by měl pacient právo nahlížet do zdravotnické dokumentace téměř bez omezení s výjimkou určitých dokumentů o použití psychologických metod při vyšetření klinickým psychologem. Do zdravotnické dokumentace psychiatra by tedy v případě přijetí navrhované novely (její přijetí lze velmi pravděpodobně předpokládat) mohl pacient nahlížet v plném rozsahu. Pokud by však zdravotnická dokumentace obsahovala jakékoli údaje o zdravotním stavu jiné osoby než samotného pacienta, např. údaje, které sdělila v rámci péče o pacienta nebo v rámci rodinné terapie lékaři – psychiatrovi manželka pacienta o svém vlastním psychickém stavu, pak by bylo možno odmítnout nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, protože by se z nahlédnutí pacient mohl dozvědět údaje o zdravotním stavu třetí osoby. Toto omezení pochopitelně má zůstat zachováno i v navrhované novele zákona o péči o zdraví lidu.

Do budoucna je tedy třeba počítat s tím, že pacient bude mít patrně právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, kterou o něm vede lékař – psychiatr. Navíc již v současné době i platnou právní úpravu některé soudy takto vykládají.

Poskytování zdravotnické dokumentace a údajů o pacientovi Policii ČR a soudům

Ve výčtu subjektů, které mají právo v rozsahu své kompetence nahlížet do zdravotnické dokumentace není uvedena ani policie, ani státní zastupitelství, ani soud. Naopak jsou zde uvedeni soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku zadaného orgány činnými v trestním řízení nebo soudy. Z toho lze dovodit, že právo pořídit si kopii zdravotnické dokumentace nebo nahlížet do zdravotnické dokumentace nemají ani soudy, ani státní zastupitelství, ani policie. Pokud však chtějí zjistit určité údaje o zdravotním stavu pacienta, mohou ustanovit soudního znalce, který je oprávněn nahlížet do zdravotnické dokumentace v rozsahu potřebném pro vypracování znaleckého posudku.

Pokud jde o jiné informace o pacientovi (např. lékař – psychiatr je předvolán k podání vysvětlení na policii a jsou požadovány údaje o zdravotním stavu pacienta), pak platí ustanovení § 8 odst. 5 trestního řádu, že informace pro trestní řízení (nikoli však pro řízení občansko-právní), lze poskytnout i bez souhlasu pacienta po předchozím souhlasu soudce. Lze samozřejmě doporučit, aby souhlas soudce byl písemný. Informace lze samozřejmě poskytnout také se souhlasem samotného pacienta – i v tomto případě lze doporučit, aby jeho souhlas byl dán písemně a založen do zdravotnické dokumentace.

Závěr

Lékař – psychiatr bude tedy muset velmi pečlivě zvažovat, jaké údaje o pacientovi zapíše do jeho zdravotnické dokumentace, a to s vědomím toho, že do ní bude pravděpodobně mít právo neomezeně nahlížet jak pacient, tak jeho právní zástupce nebo osoby, které pacient určí.

Pokud jde o nakládání se zdravotnickou dokumentací (přičemž dokumentace lékaře - psychiatra obsahuje zvláště citlivé údaje o pacientovi), bude třeba velmi obezřetně posuzovat  jakoukoli žádost o nahlédnutí a v případě nejistoty konsultovat správnost postupu s právníkem, který se problematikou medicínského práva zabývá. Lze se obrátit i na poradnu Referátového výběru z psychiatrie.

RVP 1/2007, s. 56-57

Poslední úprava Neděle, 30. leden 2011
Administrátor 3

Administrátor 3

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist