Rohoň, P.,  Faber, E., Skoumalová, I., Indrák, K.

Hemato-onkologická klinika FN Olomouc a LF UP v Olomouci

Prednosta: Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.

Radiologie je důležitým partnerem nejen v diagnostice ale dnes i v léčbě nemocných s kolorektálním karcinomem. Metody a postupy, kterými dnes radiologie disponuje, se staly neodmyslitelnou součástí screeningu, diagnostiky, terapie a managementu onemocnění.

Neadjuvantní chemoradioterapie následovaná chirurgickou resekcí (nCRTSR) se stala standardní léčbou u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem jícnu. Práce analyzuje zkušenosti s touto strategií na souboru pacientů léčených v letech 1998 - 2003. Celkem bylo hodnoceno 162 pacientů (142 mužů, 20 žen), histologicky ve 143 případech adenokarcinom, v 19 dlaždicobuněčný karcinom. Předléčebný klinický staging byl stádium II u 28 pacientů (17 %), III u 111 (68 %) a IVa (M1a) u 23 lidí (14 %). Radioterapie byla aplikována v 28 frakcích á 1,8Gy/den do celkové ložiskové dávky 50,4 Gy, podány byly 2 cykly chemoterapie v režimu 5-fluorouracil v kontinuální infuzi na 96 hodin v dávce 1000mg/m2/den, cisDDP 75mg/m2 /den, podáno první a poslední 4 dny ozařování. S odstupem 4 - 6 týdnů následovala operace. Nejčastějším typem resekčního výkonu byla esophagogastrectomie dle Ivor Lewise (132 pacientů). Operační mortalita 4,9 %, morbidita 37 %.

Ve dnech 17. - 21. března 2009 se ve Stockholmu konal již 24. ročník EAU (European Association of Urology), kde Kay a spolupracovníci uvedli aktualizovaná data fáze III studie hodnotící užití everolimu (RAD001) versus placeba u nemocných s metastázujícím renálním karcinomem. Everolimus je perorální inhibitor mTOR, v jehož důsledku dochází k inhibici buněčné proliferace, metabolismu a angiogeneze. Fáze II prokázala antitumorózní aktivitu everolimu u nemocných s metastatickým renálním karcinomem po selhání léčby cytokiny. Nyní byla prezentovaná aktualizovaná data fáze III mezinárodní multicentrické dvojitě zaslepené randomizované studie srovnávající účinnost everolimu versus placeba v léčbě metastázujícího světlobuněčného renálního karcinomu, který progredoval na terapii sunitinibem, sorafenibem. Nemocní mohli být léčeni v předešlých liniích interferonem nebo bevacizumabem. Celkem 416 nemocných bylo randomizováno v poměru 2:1 na rameno s užitím everolimu v dávce 10 mg/den p.o. (277 nemocných) a na rameno s užitím placeba (139 nemocných). Primárním cílem bylo stanovení přežití bez progrese (progression free survival, PFS) dle RECIST kritérii. Sekundárními cíli byly bezpečnost terapie, celková léčebná odpověď, celkové přežití, kvalita života a hodnocení na nemoci závislých symptomů.

Léčba generalizovaných nádorů ledvin se změnila s příchodem nových inhibitorů tyrozin kináz - sunitinibu a sorafenibu, které postupně nahrazují terapii cytokiny.
Dosud prováděné klinické studie s inhibitory tyrozin kináz se týkaly výhradně nádorů ledvin z jasných buněk. Biologická léčba nádorů ledvin jiné histologie, které tvoří asi 20 % všech renálních malignit zůstávala nejasná.

V roce 2008 byla publikována dosud největší studie, která hodnotí účinnost inhibitorů tyrozin kináz -sunitinibu a sorafenibu u generalizovaného papilárního a chromofobního karcinomu ledvin .

Osteosarkom (OSA) je maligní kostní nádor s maximem incidence u adolescentů. Nejčastěji vyrůstá na distálním femuru, diagnostika je bioptická a MRI, staging musí být doplněn Tc scinti skeletu a CT plic. Léčba po biopsii sestává z neoadjuvantní chemoterapie, operačního řešení a adjuvantní chemoterapie.

V historických souborech bez chemoterapie přežívalo 15-20% pacientů, ještě menší přežití mají pacienti bez radikální operace. Teprve kombinace obou léčebných modalit vede k přežití u lokalizovaných nádorů 65-70% v 5 letech. Metastatické OSA jsou léčitelné pouze za přepokladu radikální resekce zpravidla plicních metastáz v počtu 1-3. Prognózu OSA určuje histologická odpověď na neoadjuvantní léčbu, při vitalitě reziduálního nádoru nad 10% se snižují šance na přežití o třetinu. Dlouhou dobu nebyl znám jiný prognostický faktor, který by umožnil případnou stratifikaci léčby.

Karcinom děložního hrdla je onemocnění, které je léčitelné a vyléčitelné radikální operací pouze v časném stadiu. U pokročilejších je nutné kombinovat operaci s pooperační radioterapií. Od stadia II b, kdy nádor roste mimo hrdlo a tělo děložní, je metodou volby radikální kombinovaná radioterapie. Nutná je aplikace vysoké dávky záření na oblast tumoru (75 Gy – 85 Gy). Výsledky léčby jsou velmi dobré, ale poradiační pozdní morbidita je velmi vysoká i při využití moderních technologií.

Lékaři významného norského pracoviště v Oslu (Norwegian Radium Hospital)  provedli zajímavou retrospektivní studii, kdy hodnotili pozdní morbiditu u přežívajících pacientek léčených radikální radioterapií pro lokálně pokročilý karcinom hrdla před minimálně 5 lety. Principem studie bylo porovnat shodu v hodnocení morbidity lékařem a pacientkou.
V letech 1994 – 1999 bylo léčeno 381 pacientek s karcinomem hrdla děložního stadia Ib 2 – IV samostatnou kombinovanou radioterapií (bez operace, bez chemoterapie). Po celou dobu po léčbě lékaři hodnotili poradiační morbiditu dle doporučení RTOG/EORTC. Zatímco v prvních dvou letech prudce stoupaly komplikace v oblasti gastrointestinální (zejména poškození tenkého střeva) a v oblasti močového měchýře, toxicita v oblasti vaginy a sexuálních funkcí se objevovaly až kolem pátého roku po léčbě.

V lednu 2005 bylo provedeno zhodnocení poradiační morbidity pomocí kriterií LENT-SOMA a dotazníku týkajícího se sexuální aktivity (SAQ). V té době přežívalo celkem 147 pacientek (39 %), kterým byly rozeslány dotazníky vztahující se k poradiačním změnám. Dotazník vyplnilo celkem 91 pacientek ze 147 (62 %). Výsledky byly následně porovnány s hodnocením lékařem a statisticky zpracovány.
Lékaři zjistili morbiditu G3-4 v oblasti tenkého střeva 15 %, v oblasti močového měchýře 13 % a komplikace vaginální ve 23 %. Pacientky udávaly četnost výskytu komplikací vyšší: v oblasti tenkého střeva ve 45 %, v oblasti močového měchýře ve 23 % a vaginální dyskomfort se sexuálními problémy až v 58 %.

Chemoterapie založená na antracyklinech výrazně zlepšuje přežití pacientů s difúzním velkobuněčným B lymfomem (DLBCL). Přesto jsou antracykliny z obavy z jejich zejména pozdních kardiotoxických účinků často z terapie starších nemocných vynechávány. Autoři z Kolumbijské univerzity v New Yorku si položili otázku, zda je tato obava opodstatněná.
Na základě epidemiologických dat pacientů z registrů SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare Database) byly analyzován vztah mezi podáním doxorubicinu a demografickými, klinickými a kardiovaskulárními rizikovými faktory. V multivariantní Coxově analýze byly hledány nezávislé prediktory chronického srdečního selhání po podání doxorubicinu.

Akutní promyelocytární leukemie (APL) je poměrně vzácné onemocnění, tvořící jen asi 10 - 15 % všech akutních myeloidních leukemií (AML) u dospělých ve vyspělých zemích. V jeho léčbě však byly za poslední tři desítky let dosaženy největší pokroky. Zavedení all-trans-retinové kyseliny (ATRA) v 80. letech minulého století zcela změnilo jeho do té doby velmi nepříznivou prognózu. K jejímu dalšímu zlepšení pak přispělo zavedení oxidu arsenitého (ATO) do léčby. Kromě dnes již standardní indikace podání tohoto léku, tj. u relabujícího a na ATRA rezistentního onemocnění, proběhly (či byly zahájeny) studie s ATO u nově diagnostikovaných nemocných. Prof. Tallman shrnuje dosavadní zkušenosti s tímto lékem a nastiňuje možnosti jeho dalšího použití.

Souhrn: Epitelové kožní nádory (bazaliomy, spinaliomy) jsou nejčastějšími maligními nádory vůbec. Základní léčebnou metodou zůstává chirurgické odstranění. Některé nádory jsou však díky své velikosti nebo uložení k chirurgickému odstranění nevhodné. Jejich odstranění by nebylo radikální, nebo by bylo pro pacienta velmi mutilující. Jedná se zejména o nádory v oblasti obličeje, hlavně nosu, rtů, očních víček a uší. Radioterapie nabízí velmi dobré výsledky léčby. Její použití je jednoduché a pacienty dobře tolerované.