Přihlášení

Zpětná vazba

Své náměty a připomínky zasílejte na e-mail
czechopress@czechopress.cz

MALIGNÍ NÁDORY KŮŽE NEMELANOVÉHO TYPU Z POHLEDU RADIAČNÍHO ONKOLOGA

Úterý, 08. květen 2012


Souhrn: Epitelové kožní nádory (bazaliomy, spinaliomy) jsou nejčastějšími maligními nádory vůbec. Základní léčebnou metodou zůstává chirurgické odstranění. Některé nádory jsou však díky své velikosti nebo uložení k chirurgickému odstranění nevhodné. Jejich odstranění by nebylo radikální, nebo by bylo pro pacienta velmi mutilující. Jedná se zejména o nádory v oblasti obličeje, hlavně nosu, rtů, očních víček a uší. Radioterapie nabízí velmi dobré výsledky léčby. Její použití je jednoduché a pacienty dobře tolerované.

K ozáření lze využít zdroje zevního záření (nejčastěji elektronové záření lineárních urychlovačů, ev. X záření o nízké energii) za použití speciálních bolusů a technik, nebo brachyterapie. Brachyterapie je vhodná pro léze menší a nabízí velmi dobrý lokální léčebný efekt bez zatížení okolních tkání. Podle velikosti tumoru lze použít různé techniky – od povrchových muláží až po intersticiální aplikaci, kdy se zdroj záření zavede přímo do nádoru. Při neúspěchu radioterapie, či recidivě onemocnění zůstává vždy chirurgické odstranění v rezervě. Při rozhodování o způsobu léčby je velmi důležitá spolupráce dermatologa, chirurga, plastického chirurga a radiačního onkologa.

Summary: Epithelial skin cancer (basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma) is the most common cancer in general. The basic method of treatment remains surgical removal. Some tumors, however, are due to their size or placement inappropriate for surgical removal. Their removal would not be radical, or the patient would be very mutilated. These include tumors of the face, especially nose, lips, eyelids and ears. Radiotherapy offers very good treatment results. Its use is simple and well tolerated by patients. External sources of radiation can be used for the irradiation (mostly electron beams of linear accelerators, ev. low energy X-rays), using special techniques and boluses, or brachytherapy. Brachytherapy is suitable for smaller lesions and offers a very good therapeutic effect without local load on the surrounding tissues. Different techniques may be used according to the tumor size - from surface molds to the interstitial application, when the radiation source is introduced directly into the tumor. When radiotherapy fails or when relapses occur, the surgical removal always remains as the reserve solution. Cooperation of dermatologist, surgeon, plastic surgeon and radiation oncologist is very important when deciding on the method of treatment.

Klíčová slova: bazaliom - spinaliom - radioterapie - brachyterapie
Key words: basalioma - spinalioma - radiotherapy - brachytherapy

Úvod

Maligní nádory kůže mohou mít velmi rozmanitý obraz. Kromě maligního melanomu se zde mohou vyskytovat primární nádory epitelové, mezi něž patří nejčastější bazocelulární a spinocelulární karcinom, dále vzácné lymfomy a sarkomy. Výjimečné nejsou ani sekundární kožní metastázy jiných solidních nádorů.
Epitelové kožní maligní nemelanomové nádory (bazaliomy, spinaliomy) jsou nejčastějšími maligními nádory vůbec. Tvoří 95 % všech maligních nádorů kůže (1). Jsou snadno přístupné diagnostice, tudíž zachytitelné v časném stadiu a ve vysokém procentu také vyléčitelné. Přesto i dnes přicházejí pacienti často s bizarními nádory, o kterých věděli leta a které je přinutily jít k lékaři až ve chvíli, kdy začaly masivně krvácet anebo  začaly způsobovat omezení pohybu či bolesti. Volba léčebného postupu a prognóza pak závisí na velikosti nádoru, jeho uložení a celkovém stavu pacienta.

Charakteristika

Bazocelulární karcinom (bazaliom)
tvoří převážnou většinu, více než 75 až 80 % (1, 2). Vyskytuje se nejvíce v oblasti hlavy a krku, méně pak na ostatních částech těla. Je častější u lidí, kteří byli léta vystaveni slunečnímu záření. S tím také souvisí vyšší výskyt v pozdnějším věku. Bazaliom vychází z bazálních buněk epidermis a z terminálního folikulu. Klinicky rozlišujeme bazaliom – superficiální, nodulární, jizvící se, sklerodermiformní, ulcus rodens, pigmentový, cystický a hyperkeratotický (2). Má lokálně destruktivní charakter a metastázuje výjimečně. Lokální kontroly dosahujeme v 91 % (1). Riziko lokální recidivy stoupá s velikosti nádoru (> 6mm), hloubkou průniku a histologickým subtypem (infiltrující, sklerodermiformní).

Spinocelulární karcinom (spinaliom)
tvoří 20 až 25 % maligních kožních nemelanomových nádorů (1, 3). Je lokalizován nejčastěji na obličeji – na nose, boltcích, tvářích, hřbetu ruky, i na přechodu kůže a sliznice – na dolním rtu, na glans penis, vulvě a anu, kde je prognóza mnohem horší. Vzniká intraepiteliálně a postupně přechází v destruktivně rostoucí nádor s tendencí k metastázování. Časté je též perineurální šíření. Metastázuje asi v 10 %případů, nejčastěji do regionálních mízních uzlin a hematogenně hlavně do plic (4).

Možnosti terapie

Cílem léčby je dosáhnout plné lokální kontroly a dobrého kosmetického efektu při zachování plné kvality života.

Management terapie závisí na mnoha faktorech: na histologii, lokalizaci a velikosti nádoru, celkovém stavu pacienta (věku), předchozí terapii a na tom, zda se jedná o primární nádor nebo jeho recidivu.
Základní léčebnou metodou je chirurgické řešení, pokud je možné dosáhnout radikálního odstranění nádoru bez mutilace pacienta. Lokální recidivy nádoru v již dříve ozářené oblasti jsou indikací k chirurgickému řešení, neboť ve většině případů opakovaná radikální radioterapie není možná.

Radioterapie i chirurgie dávají stejné léčebné výsledky. Důležitý je však i konečný kosmetický efekt. O volbě metody rozhoduje tým odborníků minimálně ve složení dermatolog, radiační onkolog, případně chirurg nebo plastický chirurg.

Indikovány k radioterapii (RT) jsou nádory většího rozsahu, fixované ke spodině, při nedostatku volné kůže, lokalizované na nose, uších, rtech a očních víčkách (větší než 5 mm) a recidivy nádorů. Nedostatečný chirurgický zákrok s reziduem nádoru či s pozitivním okrajem, kdy nádor zasahoval do linie chirurgického řezu, je také indikací k ozáření, stejně tak případ, kdy pacient operaci odmítne, nebo je operace z nějakého důvodu kontraindikována lékařem.

Radioterapie má také své kontraindikace (k. i.). Mezi absolutní k. i. patří akutní zánět v ozařované oblasti, předchozí ozáření vysokou dávkou v místě nádoru a nespolupracující pacient. Relativní k. i. jsou pak děti a mladiství. Mýtus: „Lokalizace nádoru nad chrupavkou nebo kostí je k. i. radioterapie“ již dávno neplatí a výsledky léčby jej popřely.

Techniky radioterapie

O tom, zda využijeme k ozáření zevní radioterapii nebo brachyterapii, rozhoduje velikost tumoru, jeho lokalizace a hloubka invaze.

Zevní radioterapie (teleterapie)

využívá nejčastěji elektronové záření lineárních urychlovačů s využitím velkého rozmezí různých energií 6 MeV – 20 MeV, méně pak X záření lineárních urychlovačů o nízké energii 4 MeV – 6 MeV. Velmi dobré distribuce dávky dosáhneme kombinací X záření o nízké energii s elektronovým zářením.

Zevní radioterapií docílíme homogenní ozáření v celém cílovém objemu. Můžeme využívat mnohalistového dynamického kolimátoru, který nám umožňuje šetřit okolní kritické orgány (např. oči). Často je nutné používat bolusů za účelem vytažení dávky záření na povrch. Nevýhodou teleterapie je delší ozařovací cyklus, který se při aplikaci radikální dávky protáhne až na 6 týdnů. Radikální dávka se pohybuje v rozmezí 60 – 66 Gy (může být i vyšší) při využití konformní radioterapie (denní frakcionace, 5 frakcí týdně). Doporučená jednotlivá dávka na frakci by neměla překročit 4 Gy, neboť pak výrazně narůstá riziko nekrózy (5). U větších ložisek je vhodná konformní RT při dávce 2 Gy na frakci. Některé práce uvádějí velmi dobré výsledky i při užití větší dávky na frakci. Kanadští autoři z The Princes Margaret Hospital v Torontu retrospektivně zpracovali soubor pacientů s epitelovými nádory kůže, které ozařovali ortovoltážním rentgenem. Léze do 2 cm ozařovali dávkou 35 Gy v 5 frakcích, léze 2 - 5 cm 45 Gy v 10 frakcích, léze větší než 5 cm dávkou 50 Gy ve 20 frakcích. Doba bez relapsu byla 90% a 85 % ve 2 a 5 letech. Celkové přežití 2 a 5 let bylo 75 % a 51 %, specifické přežití bylo 96 % ve 2 i 5 letech. Komplikace nikdy nedosáhly stupně 4 (nekróza vyžadující chirurgické ošetření) (6).

Indikovány k zevní RT jsou objemnější nádory (Obr.1, 2, 3), nádory s hlubší invazí do spodiny a tumory lokalizované v oblasti nerovných povrchů. Rozsáhlé kožní tumory a mnohočetná nádorová ložiska umístěná v oblasti temene hlavy (skalpu) jsou rovněž vhodná k zevnímu ozáření.

Brachyterapie

Výhodou brachyterapie je nehomogenní ozáření, kdy maximální dávka je v blízkosti zdroje, tedy v blízkosti nádoru a směrem od něj výrazně ubývá. Nedochází k poškození okolních tkání. K ozáření se dnes již používají výhradně automatické afterloadingové přístroje, nejčastěji se zdrojem Ir192 HDR (s vysokým dávkovým příkonem). Vzhledem k odlišnému radiobiologickému efektu záření s vysokým dávkovým příkonem je nutné radikální dávku přepočítat – resp. snížit a rozdělit do několika frakcí. Podle velikosti, tloušťky a uložení nádoru je možné využít brachyterapii povrchovou, intersticiální nebo intrakavitární.

Povrchová brachyterapie (tzv. muláže) má velmi dobré výsledky a používá se v případě plochých povrchových lézí spíše na rovném terénu (do tloušťky 1 mm). Speciální nosič z expandované silikonové gumy s katétry pro zdroj záření se přikládá přímo na nádor (Obr. 4). Existují tzv. sendvičové muláže vhodné např. k ozáření ucha (Obr.5, 6, 7, 8). Vzhledem k vysokému dávkovému příkonu zdroje je ozařovací čas velmi krátký. Celý ozařovací cyklus trvá většinou 2 týdny při denní frakcionaci. Nejčastější schéma: 10 x 4,5 Gy, 10 x 4 Gy, 10 x 5 Gy na povrch nádoru. Metoda je velmi elegantní, jednoduchá a pro pacienta nezatěžující.

U větších nádorových ložisek, silnějších než 1 mm povrchová brachyterapie nestačí, je nutné použít buď zevní radioterapii nebo brachyterapii intersticiální, kdy se zdroj záření zavádí přímo do nádoru (Obr.9, 10, 11). Výhodou je zde nejvyšší dávka v blízkosti zdroje záření (v nádoru) s výrazným úbytkem dávky se vzdáleností od zdroje. V lokální nebo celkové krátké anestezii, případně analgosedacii, se do nádoru zavedou jehly nebo plastikové hadičky, do nichž pak vjíždí zdroj záření. Nejčastější používané frakcionace: 4,7 Gy / 2x denně / 4dny, 6G y / 2x denně / 3dny, 5,2 Gy / 2x denně / 3,5 dne. Intersticiální brachyterapii je možné kombinovat se zevní radioterapií. Zde pak brachyterapie plní funkci boostu po předchozím zevním ozáření, které zmenší původní nádor. Dávka záření je pak významně nižší. Např. po zevním ozáření dávkou 45 - 50 Gy následuje intersticiální brachyterapie s dávkou 2 x 6 Gy (je možné aplikovat i v jeden den s minimálním intervalem 6 hodin).
Intrakavitární brachyterapii je možné použít u nádorů lokalizovaných v dutinách, jako je nos nebo zevní zvukovod. Nutné je správné centrální umístění zdroje, aby nedocházelo na jedné straně k předávkování a na opačné straně naopak k poddávkování.

Komplikace radioterapie:

Jako každou léčebnou metodu i radioterapii provázejí v určitém procentu komplikace různého stupně. Akutní komplikace se objevují u zevní radioterapie v jejím průběhu, spíše až ve druhé polovině či poslední třetině ozařovacího cyklu, u HDR brachyterapie s latencí 2 týdnů. Po skončení léčby příznaky odezní do 4 až 6 týdnů. Akutní komplikace mají svoji klasifikaci: G1 - slabý erytém, epilace, suchá deskvamace, snížené pocení, G2 - výrazný erytém, ložisková vlhká deskvamace, mírný až střední edém, G3 - splývající vlhká deskvamace, výrazný edém, G4 - ulcerace, krvácení, nekróza.

Pozdní komplikace jsou mnohem závažnější, neboť jsou většinou nevratné. Objevují se za 6 měsíců po skončení ozáření a někdy i později. Klasifikace: G1 - náznak atrofie, změny pigmentu, částečná ztráta vlasů, G2 - ložisková atrofie, mírné až střední teleangiektázie, úplná ztráta vlasů, G3 - výrazná atrofie (Obr. 12), výrazné teleangiektázie (Obr. 13), G4 – ulcerace (Obr. 14).

Závažnější komplikace by neměly překročit celkově 3 % případů. Zabránit jejich vzniku a také vzniku recidiv, které jsou také vážnou komplikací, lze správnou indikací RT, volbou optimální celkové dávky aplikované do správné hloubky s ohledem na lokalizaci nádoru – sílu podkoží, stav cévního zásobení a atrofii kůže. Velký význam má volba vhodné frakcionace (více malých frakcí u větších polí). Dostatečně široký bezpečnostní lem je předpokladem pro snížení počtu recidiv.

Vzhledem k tomu, že velká část spinocelulárních a bazocelulárních karcinomů se objevuje na obličeji, má velký význam i kosmetický efekt, na který bychom neměli zapomínat. Kosmetický efekt radioterapie můžeme hodnotit podle modifikované Lovetovy klasifikace: I. stupeň: vynikající výsledek - bez teleangiektázie, pigmentace či fibróz, II. stupeň: dobrý výsledek - mírná teleangiektázie či pigmentace, III, stupeň: špatný výsledek – těžká teleangiektázie nebo pigmentace, středně těžká nebo těžká fibróza, IV. stupeň: nekróza vyžadující intervenci.

Další léčebné modality

Kromě chirurgie a radioterapie existuje řada léčebných metod, kterých se však užívá spíše v paliativní terapii a je třeba je indikovat velmi opatrně. Jsou vyhrazeny starším pacientům. Patří mezi ně kryoterapie, laser, fotodynamická terapie a lokální chemoterapie - Fluorouracilová mast 1 - 5% a jiné (2). 

Dispenzarizace

Pacienti s nemelanomovým karcinomem kůže mají odhadem 30% riziko, že během 3 let a 50% riziko, že během 5 let od skončené terapie se u nich objeví nový kožní nádor (1).

Rizikovým faktorem je také vysoká kumulativní dávka sluneční expozice, typ kůže, který se snadno spálí, mužské pohlaví a vícečetné kožní tumory v anamnéze. Proto se doporučuje sledování kůže celého těla v prvním roce po léčbě v intervalu 3 měsíců, dále pak v intervalu 6 měsíců. Zejména u spinocelulárních karcinomů, které mají tendenci metastázovat do lymfatických uzlin a mohou vytvářet i vzdálené metastázy, má dispenzarizace velký význam. Dále je vhodné krýt kůži vysokým UV faktorem. Protektivní efekt beta-karoténu nebyl prokázán (6)

Fotografie

Obr. 1 Basaliom předloktí - před léčbou
01 

Obr. 2 Basaliom předloktí - po skončení zevní RT
02 

Obr. 3 Basaliom předloktí - 2 měsíce po léčbě
03

Obr. 4 Muláž - speciální nosič z expandované silikonové gumy s katétry pro zdroj záření
04

Obr. 5 Sendvičová muláž pro ozáření ucha
05

Obr. 6 Spinaliom ucha – před léčbou
06

Obr. 7 Spinaliom ucha se sendvičovou muláží
07

Obr. 8 Spinaliom ucha – 3 měsíce po ozáření
08

Obr. 9 Spinocelulární karcinom rtu
09

Obr. 10 Intersticiální brachyterapie v oblasti rtu (plastikové hadičky)
10

Obr. 11 Spinocelulární karcinom rtu – za 2 měsíce po léčbě
11

Obr. 12 Atrofické poradiační změny
12

Obr. 13 Teleangiektazie v ozářené oblasti
13

Obr. 14 Odhojená iradiační ulcerace v oblasti ucha
14

 

Literatura:

1. Perez, C., Brady, L.W., Halperin, E.C..et al.:Principles and Practice in Oncology. Radiation Oncology, Solan, M.J., Brady, L.W.: Skin Cancer, 2004; 757-770.
2. Šlampa, P., Petera, J. Radiační onkologie, , Kovařík, J., Šlampa, P.: Zhoubné nádory kůže, 2007; 189-193.
3. Guix, B., Finestres, F., Tello, J.I. et al.: Treatment of skin carcinomas of the face by high-dos-rate brachytherapy and cystom-made surface molds. Int. J. Rad. Onc. Biol. Phys., 2000, Vol. 47,No 1.: 95-102.
4. Kubecová, M. a kol.: Onkologie, Výukové texty pro studenty 3. LF UK, 2011, elektronická skripta, 168-174 http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/onkologie/skripta/kubecova-onkologie.pdf
5. Silva, J.J., Tsang, R.V., Panzarella, T. et al.: Results of radiotherapy epithelial skin cancer of the pinna: The Princess Margaret Hospital experience 1982-1993. Int. J. Rad. Onc. Biol. Phys. 2000; Vol. 47, No. 2.: 451-459
6. Tsao, M.N., Tsang, R.W., Liu, F.F. et al.: Radiotherapy management for squamous cell carcinoma of the nasal skin: The Princess Marhgaret Hospital experience. Int. J. Rad. Onc. Biol. Phys. 2002; Vol.52, No 4.: 973-979
7. Greenber, E.R., Baron, J.A., Stukel, T.A et al.: A clinical trial of beta carotene to prevent basal-cell and squamous cell cancers of the skin. N. Engl. J. Med, 1990; 323: 789-795.

Anglický název: Non-melanoma skin cancer from the point of view of a radiation oncologist

KUBECOVÁ Martina

Additional Info

KUBECOVÁ Martina

KUBECOVÁ Martina

MUDr. Martina KUBECOVÁ, Ph.D.

*20.11.1953 Praha

 

Vzdělání:
1973 - 1979 - Fakulta všeobecného lékařství Univerzity Karlovy, Praha
1983 - Atestace z radioterapie I.st.
1989 - Atestace z radioterapie II.st.
2007 - Ph.D.

Současná specializace v rámci oboru:
radiační onkologie, přednosta kliniky

Pracoviště:
Radioterapeutická a onkologická klinika 3.LF UK a FNKV Praha

Členství v odborných organizacích:

  • Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, člen revizní komise
  • Onkologická společnost ČLS JEP
  • ESTRO /European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
  • Člen Akreditační komise MZ  ČR pro Radiační onkologii
  • Člen Komise MZ ČR pro Screening karcinomu prsu

Kontaktní údaje:
Šrobárova 50, 100 34 Praha 10
tel.: +420 267 162 815

www stránky: www.fnkv.cz E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Rychlá změna diagnózy

Hledat diagnózu:
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist