Přihlášení

Zpětná vazba

Své náměty a připomínky zasílejte na e-mail
czechopress@czechopress.cz

HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY U HOSPITALIZOVANÝCH ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

Středa, 20. červen 2007
Hodnocení článku
(0 hlasy)

Nádorová onemocnění představují vleklý stav, v jehož průběhu může snadno docházet k postupnému tělesnému chátrání, na němž se podílí jednak choroba sama, její komplikace, ale dosti často také vyšetřování a onkologická léčba. Moderní medicína nabízí dnes mnoha nemocným rozsáhlé terapeutické možnosti, které nepochybně přispívají k prodloužení života i zlepšení jeho kvality. Známky malnutrice jsou přítomny téměř u poloviny nemocných s nádorem již při zjištění diagnózy. Výskyt je závislý na typu maligního onemocnění.

U nádorů horní části zažívacího ústrojí se vyskytuje významná ztráta hmotnosti až u 80 % nemocných již při prvním zjištění choroby, zatímco u nádorů prsu nebo maligních lymfomů pouze ve 30 % případů. Až u poloviny onkologicky nemocných se objevuje nechutenství hraničící přímo s odporem k jídlu, častý a rychlý pocit plnosti po prvých soustech. Některé druhy léčby samy vedou přechodně ke zvracení, průjmům nebo potížím s polykáním. Jaký je tedy div, že 30-90 % nemocných s nádorem má problémy s příjmem potravy a udržení své hmotnosti. Často jde o hlavní příznak, zdroj trvalých obav a trápení a tak by se hubnutí nemělo přecházet jako nevyhnutelné - „normální". Je důležité zdůraznit, že jakékoliv fyzické a/nebo duševní útrapy interferují s příjmem stavy a přispívají tak k častému riziku vzniku malnutrice onkologických nemocných. Stav výživy je důležitým prognostickým faktorem nádorových onemocnění.

Stále přibývají data, která dokazují tvrzení, že malnutrice spojená s určitým onemocněním vede ke zhoršení prognózy a zvyšuje mortalitu choroby, která malnutrici zapříčinila. Současně s tím se rozšiřují technické prostředky, umožňující zajistit nutriční podporu - od potravinových doplňků používaných perorálně, přes nazoenterální sondy, sondy zaváděné technikou punkční gastroskopie nebo gastroje­junoskopie, až po široké spektrum režimů periferní a centrální parenterální výživy. Tyto metody jsou používány s předpokladem, že zlepšení malnutrice povede i ke zlepšení onemocnění, snížení frekvence komplikací, zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední řadě i snížení mortality.

Důležitým krokem v průkazu efektivní nutriční podpory je v první řadě stanovení prevalence malnutrice u nemocných. Těžká malnutrice ohrožující život nemocného se vyskytuje v nemocnicích od 3-5 %. Lehká nebo středně těžká malnutrice, která pacienta bezprostředně neohrožuje vitálně, ale zvyšuje počet komplikací, zpomaluje reparační procesy a prodražuje léčbu, dosahuje podle typu zařízení, spektra chorob a věku nemocných frekvence výskytu kolem 60 %.

Účinné vyhledávání rizikových pacientů a časná intervence ve formě nutriční podpory jsou nejdůležitějšími opatřeními v prevenci rozvoje kachexie a jejích nežádoucích příznaků. Zhodnocení stavu výživy je s ohledem na vysokou prevalenci podvýživy nezbytnou součástí vstupního hodnocení všeobecnou sestrou u každého onkologického pacienta. U onkologických nemocných je vzhledem k velmi vysokému výskytu podvýživy v rámci syndromu nádorové kachexie nezbytný účinný screeningový systém pro časnou identifikaci rizika rozvoje podvýživy. Nutriční podpora je poskytována v návaznosti na onkologickou léčbu s cílem minimalizovat rozvoj nežádoucích projevů malnutrice. Správně indikovaná nutriční podpora snižuje výskyt komplikací, prodlužuje přežití a může zvyšovat kvalitu života u relativně velkého procenta onkologických pacientů.

Malnutrice je definovanáva jako podvýživa. U hospitalizovaných pacientů jde o závažný problém, který zvyšuje riziko vzniku komplikací, vede k prodloužení doby hospitalizace a zvyšuje náklady na léčení.

Image

Nádorová malnutrice je charakterizována anorexií, změnami ve vnímání chutí jídla, sníženým příjmem stravy, ztrátou tělesné hmotnosti a celkovou psychickou i fyzickou slabostí. Její plně vyjádřený stav je znám jako nádorová kachexie. Pacienti s nádory ztrácejí proporcionálně svalovou a tukovou hmotu při zachování viscerálních bílkovin.

Nutriční rizikový screening vyjadřuje riziko rozvoje poruchy nutričního stavu.

Monitorování příjmu stravy a tekutin znamená, že pečlivě sledujeme a zapisujeme, co a v jakém množství každý den pacient snědl a vypil. 

Malnutrice se vyskytuje u 19-80 % hospitalizovaných pacientů, a tak patří mezi nejčastější situace, se kterými se setkává lékař a sestra ve všech specializacích po celém světě. Malnutrice není častá jenom u nemocných před přijetím do nemocnice. Přibližně 30 % případů se vyvine až v nemocnici jako iatrogenní malnutrice. U 70 % nemocných, kteří přicházejí k hospitalizaci již s různým stupněm malnutrice, se během pobytu v nemocnici stupeň malnutrice zřetelně zhorší.

U 3-4 % hospitalizovaných pacientů je malnutrice natolik závažná, že pokud není léčena umělou výživou, vede ke smrti nemocného.

Nádorová malnutrice představuje negativní prognostický faktor. Čím větší je ztráta hmotnosti a čím závažnější je malnutrice, tím vyšší je riziko komplikací protinádorové terapie. Tyto komplikace mohou narušit další terapeutický plán, a tím zhoršit celkový výsledek protinádorové léčby.

Péče o pacienta není nikdy záležitosti jednotlivce, ale vždy záleží na bezchybné práci týmu.

Primární nutriční screening

Všeobecná sestra tvoří důležitý článek mezi pacientem a jeho rodinou na straně jedné a lékařem a ostatními zdravotníky na straně druhé. Při svém rozhodování se může opírat o postupy a zásady v daném zdravotnickém zařízení, o standardy péče a o etické profesní kodexy. Rozhodnutí o potřebě nutriční podpory by mělo být založeno na vyšetření nutričního stavu; jeho účelem je identifikovat pacienty s malnutrici, stanovit stupeň její závažnosti a vytipovat pacienty, u nichž je vhodná dietní rada nutriční terapeutky nebo zkušeného nutricionisty, který doporučí některou z forem umělé klinické výživy.

V roce 2003 jsme začali v Masarykově onkologickém ústavu s primárním nutričním screeningovým vyhledáváním pacientů, kteří se nacházejí v riziku vzniku malnutrice a nebo již v malnutrici. Screening je prováděn formou dotazníku, který byl sestaven MUDr. M. Šachlovou, CSc. Hodnoty zadává ošetřující všeobecná sestra do počítačového programu a podle otázek nutričního screeningu automaticky program vypočítá nutriční skóre. Hodnotí BMI, chuť k jídlu, váhový úbytek, příjem stravy a rizikové faktory a nabývá bodové hodnoty v rozmezí 0-5 bodů. Dotazník je sestaven z parametrů, které může všeobecná sestra, sestra specialistka a bakalářka sama zhodnotit. Primární nutriční screening se provádí u každého přijatého pacienta k hospitalizaci pomoci nutričního programu na počítači do 24 hodin od přijetí a přehodnotí se riziko vzniku malnutrice rovněž při překladu pacienta z jiného oddělení v průběhu hospitalizace, během hospitalizace pravidelně 1 x týdně a vždy při změnách stavu pacienta, které mají vliv na riziko vzniku malnutrice (např. omezení přijmu stravy v důsledku zhoršení zdravotního stavu, nové rizikové faktory, nové zdravotní problémy, špatná tolerance onkologické léčby apod.). Výsledek bodové hodnoty, ošetřovatelský plán péče a hodnocení je součástí ošetřovatelské dokumentace. Sestra hraje v identifikaci rizikových pacientů vznikem malnutrice klíčovou roli a může tak ve spolupráci s ostatními zdravotníky zajistit důkladné hodnocení. Toto hodnocení by mělo vést ke včasné nutriční intervenci a k zabránění nežádoucím účinkům malnutrice nebo jejich minimalizaci.

Všem pacientům, u nichž byla zjištěna malnutrice, ale také nemocným s rizikem vzniku malnutrice, by měl být co nejdříve po identifikaci stanoven stupeň její závažnosti a konzultován s nutriční terapeutkou a nebo nutricionistou.

0-1 bodů = nízké riziko vzniku malnutrice

Pokud je součet 0-1 bod, pacient je v nízkém riziku vzniku malnutrice a nepotřebuje žádnou intervenci ze strany sester ani dalších odborníků. Je z toho pohledu bez ošetřovatelské diagnózy a ošetřovatelského plánu.

2-4 bodů = střední riziko vzniku malnutrice

Pokud je skóze 2-4 body, provede všeobecná sestra edukaci nemocného (dle potřeby a možností i jeho rodinných příslušníků) o riziku vzniku malnutrice a o preventivních opatřeních. U nemocného všeobecná sestra zahájí a důsledně provádí monitoraci stravy a srozumitelně edukuje nemocného, jak je třeba monitoraci stravy provádět. Všeobecná sestra na monitoraci stravy a tekutin s pacientem vždy aktivně spolupracuje a dle potřeby provádí opakovaně jeho edukaci. Zajistí konsilium nutriční terapeutky, která provede u pacienta edukaci ze strany výběru potravin a úpravě stravy. K edukaci využívají písemné edukační materiály týkající se výživy onkologicky nemocných a souvisejících problémů (letáky, brožurky apod.). Všeobecná sestra i nutriční terapeutka provedou o edukaci zápis do ošetřovatelské dokumentace pacienta. Důsledně provádí u pacienta monitoraci a realizuje doporučení nutriční terapeutky a schválená ošetřujícím lékařem nemocného. Všeobecná sestra sleduje efekt nutriční péče, zajistí také adekvátní hydrataci a vysvětlí vše nemocnému a jeho rodině. Hlavním cílem je snaha o maximální udržení dietního příjmu pomocí systematické dietní rady.

5 bodů a více = vysoké riziko vzniku malnutrice

Jestliže skóre dosáhne více než 5. bodů, všeobecná sestra zahájí a důsledně provádí monitoraci stravy a tekutin. Na základě ordinace ošetřujícího lékaře je kontaktován lékař nutricionista, který doporučí další postup. Realizuje jejich doporučení schválená ošetřujícím lékařem pacienta, sleduje efekt nutriční péče, zajistí adekvátní hydrataci pacienta a sleduje příjem tekutin. Zajistí konzilium nutriční terapeutky, která provede edukaci pacienta, jeho rodiny a přátel o způsobu výběru potravin a úpravě stravy, využije při tom písemné edukační materiály, které se týkají výživy onkologicky nemocných. Monitorace příjmu stravy a tekutin upřesní, jaké potíže s jídlem (případně s příjmem tekutin) pacient má. Kontroluje, zda jsou účinná opatření (např. změna diety, změna konzistence stravy, bílkovinné přídavky apod.), která u pacienta byla zavedena, aby zmenšila nebo odstranila potíže s jídlem a zlepšila stav výživy.

Abychom zajistili kontinuální sledování výživy u rizikového pacienta, v pravidelných týdenních intervalech opakujeme hodnocení pomocí screeningového dotazníku a číselné skóre je jasným ukazatelem zlepšení nebo zhoršení stavu výživy (samozřejmě v nejjednodušších ukazatelích). Nutriční terapie, pokud je indikována, by měla začít brzy, dříve než dojde k nevratnému vyčerpání organismu. Klinické důsledky již vyvinuté malnutrice jsou u onkologických nemocných závažné. Malnutrice však nemusí být nevyhnutelným důsledkem nádorového onemocnění, pokud je včas a správně zhodnocen nutriční stav nemocného a poskytnuta některá z forem nutriční podpory.

Závěr:

Přítomnost poruchy výživy u onkologického onemocnění ovlivňuje negativně prognózu choroby. Ztráta hmotnosti může nepříznivě ovlivňovat nejen výkonnostní stav a kvalitu života pacienta, ale také jeho nemocnost a dokonce i celkové přežívání. Nemocní s malnutricí většinou hůře snášejí protinádorovou léčbu a její výsledek je často horší než u nemocných v dobrém stavu výživy. Pozitivní účinek nutriční podpory byl prokázán sedmi kontrolovanými studiemi.

Nutriční podpora podle těchto studií přináší následující výhody:

  • zmenšuje pokles leukocytů po dávce cytostatik,
  • udržuje energetickou a iontovou rovnováhu u pacientů, kteří reagují na chemoterapii zvracením,
  • umožňuje zajištění energetické a bílkovinné rovnováhy u pacientů s projevy těžké stomatitidy a mukozitidy,
  • zlepšuje funkci střevní sliznice, a tím umožňuje vyšší dávkování při chemoterapii,
  • zlepšuje imunologický stav pacienta,
  • snižuje statisticky signifikantně výskyt závažných infekcí,
  • podle tři kontrolovaných randomizovaných studií zlepšuje kvalitu života, zejména rychlejší návrat do normální výkonnosti po chemoterapii.

Přes tento nepochybný přínos je nutriční podpora v naší onkologii málo využívána. Nutriční problémy zůstávají často nediagnostikované nebo se jim nevěnuje adekvátní pozornost.
Pro klinickou praxi je důležité podchytit pacienty ohrožené vznikem rizika malnutrice už na začátku diagnostického procesu nádorového onemocnění. Zapojením sester do procesu vyhledávání rizikových pacientů se snažíme o zvýšení úrovně péče v oblasti výživy. Včasnou diagnózou malnutrice nemusíme později použít drahou parenterální výživu, ale zaměřit se na dietní úpravu, sipping a enterální výživu. Zásadou správného užívání tekutých výživ je vždy popíjení po malých porcích mezi jídly podle stanoveného rozpisu tak, aby pacient tuto výživu přijímal navíc nad rámec normální stravy, jako skutečné kalorické obohacení.
Pacienti, u nichž se perorální cestou nedaří zlepšit nebo udržet nutriční stav, mohou být indikováni k umělé výživě enterální nebo parenterální. Pokud se zvýší intenzita a kvalita péče v oblasti výživy onkologicky nemocných, zlepší se prognóza těchto pacientů.

Literatura:

1. Bozzetti, F.: Nutrition and gastrointestinal cancer. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care., 2001, vol. 4, no. 6, p. 541-6.
2. Bozzetti, F.: The patient with incurable aphagic cancer: to feed or not to feed? Nutrition, 2001, vol. 17, no. 7-8, p. 676-7.
3. Šachlová, M.,: Sestra - nezbytný článek nutričního týmu. Onkologická péče, 2004, roč. 8, č. 4, s. 11-13.
4. Tomíška, M.: Úvod do výživy nemocných s maligními nádory. Onkologická péče, 2003, roč. 7, č. 3, s. 1-4.
5. Wilhelm, Z. a kol.: Výživa v onkologii. Brno: NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-410-0.
6. Zadák, Z.: Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0320-3.
5. Šachlová, M., Hrbková, D.: Nádorová onemocnění a výživa, MOÚ 2004, projekt MZČR N/33.
6. Zadák, Z.,: Výživa v intenzivní péči. Grada, 2002.
7. Wilhelm, Z. a kol.: Výživa v onkologii 2002.
Hilda Vorlíčková
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7, Masarykova čtvrť , 656 53 Brno
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Typ příspěvku: Přehledový článek

Poslední úprava Čtvrtek, 12. duben 2012
Administrátor

Administrátor

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
 
Všechna práva vyhrazena © 2008 - Referátový výběr
TOPlist