ZOBRAZOVACÍ METODY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU VČETNĚ INTERVENČNÍCH METOD

Středa, 15. říjen 2008

Radiologie je důležitým partnerem nejen v diagnostice ale dnes i v léčbě nemocných s kolorektálním karcinomem. Metody a postupy, kterými dnes radiologie disponuje, se staly neodmyslitelnou součástí screeningu, diagnostiky, terapie a managementu onemocnění.

Diagnostika
Mezi radiologické metody, které se v diagnostice  kolorektálního karcinomu využívají patří dvojkontrastní vyšetření, ultrazvuk, výpočetní tomografie (CT), virtuální kolonoskopie (CT kolonoskopie nebo MR kolonoskopie) a magnetická rezonance (MR).

Indikací dvojkontrastní vyšetření tlustého střeva v hypotonii je dnes především nemožnost provést kolonoskopické vyšetření a nebo nedostupnost CTC/MRC. Zásadní nevýhodou oproti kolonoskopii je nemožnost přímé intervence a nižší senzitivita pro diagnostiku nádoru (maximálně 85 % (1,2).

Transrektální ultrazvukové vyšetření je stále využívané ve stagingu (T stadium) karcinomu rekta (1). Perkutánní ultrazvukové vyšetření je u nemocných s kolorektálním karcinomem indikované při pátrání po ložiscích v játrech. Senzitivita tohoto vyšetření se pohybuje od 42 % do 79 %, specificita kolísá od 38 % do 66 %. Pokud použijeme kontrastní látku, zvýší se senzitivitu na 92 % a specificita na 91 % (3). Záchyt primárního tumoru tlustého střeva je spíše náhodný, ale je nutné na tuto možnost pomýšlet. Ultrazvukové vyšetření má dále význam při peroperačním vyšetření jater. V literatuře se uvádí jeho 98 % senzitivita (3) a tato metoda je obecně považovaná v diagnostice ložiskových procesů jater za zlatý standard.

CT vyšetření můžeme provádět jako CTC, což je dnes ve screeningu i diagnostice alternativa kolonoskopie. Dle některých studii je dokonce senzitivita CTC pro diagnózu tumoru vyšší. Tato metoda je málo riziková. Problémem zůstává radiační zátěž, dostupnost a cena vyšetření. Výtěžnost metody významně závisí na provedení, kvalitě přístrojového vybavení a zkušeností hodnotícího odborníka. CT je málo vhodné pro diagnostiku a staging karcinomu rekta. Využití multidetektorových CT přístrojů umožňuje vedle cíleného stagingu onemocnění (především N a M stádium) provádět tzv. celotělovém vyšetření. Standardem vyšetření jater je zatím stále multislice CT vyšetření s intravenózním podáním jodové kontrastní látky (4). Provedení podle standardů umožní hodnotit jaterní parenchym v několika fázích sycení kontrastní látkou. Správně provedeném vyšetření dosahujeme senzitivitu 87 % - 96 % a specificitu 79 % - 92 % (4).

MR tlustého střeva (MRC) je i ve světě dostupné jen na vybraných pracovištích. Senzitivita lézí větších než 5mm se přibližuje kolonoskopii. V budoucnosti je možné očekávat častější využití MRC zejména u pacientů ohrožených vysokými radiačními dávkami při častém screeningu (ulcerózní kolitida, familiární polypózy). MR ale dnes představuje standart ve stagingu karcinomu rekta (T stadium). Při stagingu kolorektálního karcinomu (M a N staging) můžeme využít celotělové MR vyšetření. Vedle nativního vyšetření využíváme celou škálu kontrastních látek (tkáňově specifické,nespecifické a smíšené). Senzitivita vyšetření u ložiskových procesů jater tak dosahuje 90 % - 97 % a specificita 89 % - 93 % (5). Zásadní je spíše hodnocení přítomnosti a rozsahu vzdálených metastáz, tedy N a M klasifikace, nicméně pomocí MR tlustého střeva či MRC je možné provádět i T staging.

Cílenou biopsii využíváme zejména při podezření na lokální recidivu v oblasti malé pánve, infiltrátu v retroperitoneu, či méně často u ložisek v játrech, když korelace mezi UZ/CT a MR metodou k zhodnocení etiologie není dostačující.

Závěrem lze shrnout že ve screeningu kolorektálního karcinomu se stále více prosazuje virtuální kolonoskopie. Dnes je metodou volby tohoto vyšetření CT, v budoucnu to ale bude spíše MR a to v kombinaci s celotělovém MR vyšetřením. Pro karcinom rekta již dnes platí, že standardem je MR vyšetření. MR, CT a UZ vyšetření jater prováděné podle standardního protokolu (včetně podání kontrastní látky) dnes dosahuje senzitivitu peroperačním monografie, specificita je přitom vyšší. Jako celotělové stagingové či screeningové vyšetření je zřejmě výhodnější MR než CT. Důvodem je především radiační zátěž nemocných.

PET – CT má ve srovnání s CT či MR vyšetřením vyšší senzitivitu. Vyšetření se zaměřuje méně na zjištění velikosti, lokalizaci, zhodnocení infiltrace nádoru do okolí (tedy operability tumoru). Zásadní je spíše hodnocení přítomnosti a rozsahu vzdálených metastáz, tedy N a M klasifikace.
Terapeutické metody

Terapeutické invazivní metody mohou být buď intravaskulární nebo perkutánní. Intravaskulární terapeutické metody přímo navazují na angiografický výkon a nebo jsou jejich součástí. K těmto výkonům patří:

  • regionální chemoterapii cévkou či katétrem
  • superselektivní chemoembolizace
  • předoperační embolizace portální žíly

Perkutánní techniky odstranění tumorů jater jsou indikované u menšího počtu ložisek (3 – 5 ložisek), jejichž velikost nepřesahuje 5 cm (maximálně ale 7 cm). Lze je provádět i u nemocných s těžkou jaterní dysfunkcí. Dnes nejčastěji využívaná perkutánní metoda je radiofrekvenční termoablace (RFA). Mezi další perkutánní metody patří:

  • termální ablace laserem
  • ablace pomocí mikrovln
  • kryoterapie
  • alkoholizace

Regionální chemoterapie cévkou či katétrem

Princip regionální chemoterapie spočívá v podání velkého množství cytostatika do jater přímo jaterní tepnou. Snažíme se tak dosáhnout v játrech co nejvyšší možnou koncentraci léku. Cytostatikum se ale přitom dostává přes sinusoidy do jaterní žíly a tak působí i systémově. Typ a množství cytostatika volíme podle různých protokolů. Úspěch léčby záleží na distribuci cytostatika do všech jaterních segmentů. Proto před zahájením léčby uzavíráme všechny kolaterální cévy, kterými se dostává krev do jater. Cytostatikum se naopak nesmí dostat do tepen, kterými proudí krev k žaludku či duodenu. Hrozí totiž riziko vzniku rozsáhlého vředu a následného krvácení, což je nejobávanější komplikace této léčby (6).

Léky můžeme podávat do jaterní tepny angiografickou cévkou, kterou lze ponechat na místě až 8 dnů, či port-katétrem zavedeným chirurgicky či angiograficky (7). Standardem ve světě je dnes angiografické zavedení port katétru, které provází podstatně méně komplikací než chirurgickou implantaci. Katétr lze také umístit podstatně přesněji. Přes všechny výhody lze ale regionální chemoterapii nabídnout poměrně malé skupině nemocných. Hlavní kandidáti pro tuto léčbu jsou pacienti s kolorektálním karcinomem, u kterých jsou patrné jaterní metastázy a primární tumor je odstraněný. Přitom se nádor nesmí šířit jinam než do jater.
Zásadních problémů regionálních chemoterapie u nemocných s ložiskovým procesem jater je celá řada. Cytostatikum se musí dostat do všech jaterních segmentů. Léčba nemůže pokračovat, pokud dojde k uzavření či významnému zúžení jaterní tepny. Především ale neexistuje žádná relevantní prospektivní studie (ať již randomizovaná či nerandomizovaná) která by porovnávala výsledky regionální a systémové chemoterapie u dostatečně velkého souboru nemocných. Regionální chemoterapie tak zůstává metodou volby především u nemocných, u kterých jsou vyčerpané možnosti systémové chemoterapie. V těchto případech lze využít hlavní výhodu regionální chemoterapie, která tkví v tom, že při podání cytostatika do jaterní tepny lze zvýšit jeho účinnou dávku. V literatuře se udává pro stejné cytostatikum v léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu při systémové chemoterapii pozitivní odezva u 17 % - 44 % nemocných a průměrná délka života 9 – 16 měsíců. Při intraarteriálním podání formou chemoembolizace je pozitivní odpověď u 48 % - 74 %, průměrná délka života 17 – 28 měsíců (8).

FUDR                100 - 400 x   
5-FU                        5 - 10 x
BCNU                       6 - 7 x
Mitomycin-C              6 - 8 x
Cisplatin                     4 - 7 x
Adriamycin                      2 x

Chemoembolizace
K chemoembolizaci cestou jaterní tepny či jiné cévy, kterou přitéká arteriální krev do jater přistupujeme u nemocných s hypervaskularizovanou maligních ložiskovým procesem jater. Nejčastěji se proto jedná o pacienty s hepatocelulárním karcinomem v cirhotickém terénu. K výkonu indikovaní všichni pacienti s omezeným počtem ložiskem, u kterých je možné provést výkon selektivně či superselektivní. Čím blíže zavedeme angiografický katétr k ložisku, tím je efekt chemoembolizace lepší. Proto se dnes výkon provádí superselektivně.

Při chemoembolizaci používáme směs (suspenzi) embolizačního materiálu a cytostatika. Většina embolizačních materiálů, z nich nejčastěji se používá olejová kontrastní látka Lipiodol Ultrafluid s cytostatikem nijak nereaguje. Lipiodol vytváří s roztokem cytostatika suspenzi. Druhá, malá skupina embolizačních částic vytváří s cytostatikem chemickou vazbu (např. Drug-Eluting Bead - DCB) a cytostatikum se pak postupně na místě určení uvolňuje. Na rozdíl od embolizace s využitím lipiodolu kde cytostatikum ze směsi se uvolní do několika hodin či dnů, synteticky vytvořené embolizační částice postupně uvolňují cytostatikum až několik desítek dnů (9).

Princip účinku chemoembolizace je u obou dvou skupin embolizačních materiálů naprosto rozdílný při použití. Pokud použijeme Lipiodol, je naším cílem homogenně vyplnit ložisko (tedy totální ischémie ložiska a jeho okolí). Pokud se toto nepodaří, je výkon neúspěšný a musí se opakovat. Cytostatikum ale působí v ložisku pouze krátce – řádově hodiny. Pokud použijeme embolizační materiál z druhé skupiny, pak počítáme s tím, že budeme chemoembolizaci provádět opakovaně. Ischemizace není tak velká, cytostatikum se ale do ložiska uvolňuje ve vysoké koncentraci postupně několik dnů. 
Zásadní problém chemoembolizace je velké množství variant protokolů, embolizačních materiálů a technik. Proto je prakticky nemožné porovnávat výsledky jednotlivých pracovišť. Obecně se dá shrnout, že u metastáz kolorektálního karcinomu je výhodné využít DCB.
Perkutánní radiofrekvenční termoablace (RFA)

Z perkutánních ablačních technik je dnes nejrozšířenější a nejdostupnější radiofrekvenční ablace. Je založena na využití vysokofrekvenčního střídavého proudu přenášeného do tkáně pomocí elektrody či více elektrod – ablační jehly. K likvidace tumoru dochází teplem, které vzniká při pohybu elektricky nabitých částic uvnitř tkáně. Již teplota 50° C působí na buňky cytotoxicky, pro dostatečné zničení tkáně tato teplota musí působit 4 - 7minut (10). Výsledkem je koagulační nekróza. Její rozsah a tvar na velkém množství faktorů. Za optimálních podmínek lze dosáhnout koagulační nekrózu o velikosti maximálně 5 cm v dlouhé ose. Z toho plyne, že v bez změny polohy jehly lze teoreticky úspěšně zničit ložisko o velikosti maximálně 30mm s 10mm širokým bezpečným lemem. V praxi je situace ještě méně optimistická a proto je nutné pálení. To celý výkon výrazně prodlužuje.

Výhodou metody je velmi dobrá kontrola průběhu tepelného ničení nádorové tkáně. Terapii můžeme opakovat, Morbidita a mortalita je minimální. U nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu je dlouhodobé přežívání v některých studiích srovnatelné s chirurgickou resekcí (11). Metodu lze použít i jako paliativní při tišení bolesti (metastáz CRC do skeletu, tumory v pánvi). Snížíme tlak nádorové tkáně na okolní anatomické struktury a na nervové zakončení a můžeme také samotné nervové zakončení spálit.
Stenózy tlustého střeva
Při lokálně inoperabilním nálezu stenózy na rektosigmatu ( u primárního tumoru či recidivě) nebo u pacientů, u kterých je chirurgická léčba možná jen z vitální indikace, či chirurgickou léčbu odmítají, radiologie umožňuje zachování průchodnosti úseku střeva zavedením rektálního stentu.
U benigních stenóz v anastomózach je možná dočasná aplikace kovových stentů či aplikace biodegradabilních stentů.
Předoperační embolizace portální žíly
U části nemocných s nádorem v játrech je resekční výkon možný pouze s velkým rizikem pooperačního selhání jater. Jedná se především o pacienty s postižením segmentů 8 – 5 s malým levým jaterním lalokem. V těchto případech je možné provést předoperační embolizaci portální žíly nejčastěji transhepatickou cestou. Princip metody spočívá v zabránění přítoku portální krve k jaterním segmentům, které hodláme odstranit (resekovat). Po uzavření větví portální žíly dochází k redistribuci toků krve. Výsledkem je postupná atrofie embolizovaných segmentů a hypertrofie zdravých segmentů o 10 % - 34 % (12), což se projeví do 6 týdnů po provedené embolizaci.
Závěr
U nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu v játrech můžeme intervenční radiologie nabídnout několik výkonů. Embolizace portální žíly je především předoperační výkon. Regionální chemoterapii je vhodná v případě mnohočetných, optimálně menších ložisek. Chemoembolizace je indikovaná především u větších ložisek tehdy, pokud lze výkon provést selektivně. Jako embolizační materiál je většinou výhodnější použít látky, na které se cytostatikum váže chemickou vazbou. Termální ablační techniky (např. RFA) využíváme u pacientů s ložisky do 5cm. Všechny tyto metody využíváme ke kontrole stavu nemocného v rámci předoperační přípravy, jako metody, jejichž cílem je downstaging s finálním efektem chirurgické řešení, jako zcela paliativní postupy, jako kurativní metody u malého počtu malých ložisek a konečně v kombinaci, kdy v některých případech takto dokážeme zlikvidovat jinak neřešitelné postižení jater. Všechny tyto postupy jsou v praxi prováděné a publikované, nedostatek prospektivních randomizovaných či nerandomizovaných ale vede k tomu, že stále nejsou součástí standardních onkologických protokolů.



Literatura

1.    Gollub, M.J., Schwartz, L.H., Akhurst, T.: Update on Colorectal Cancer Imaging. Radiol Clin N Am 45, 2007, č. 1, s. 85–118.
2.    Stevenson, G.W.: Colorectal Cancer Imaging: A Challenge for Radiologists. Radiology 214, 2000, č. 3, s. 615-621.
3.    Catalano, O., Nunziata, A., Lobianco, R., Siani, A.: Real-time harmonic contrast material–specific US of focal liver lesions. RadioGraphics 25, 2005, č. 2, s. 333 – 349.
4.    Valls, C., Lopez, E., Guma, A. et al.: Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastasis of colorectal carcinoma. Am J Roentgenol 170, 1998, č. 5 , s. 1341-1347.
5.    Oudkerk, M., van den Heuvel, A.G., Wielopolski, P.A., et al.: Hepatic lesions: detection with ferumoxide-enhanced T1-weighted MR imaging. Radiology 203, 1997, č. 2 , s. 449 – 456.
6.    Charsangajev, C., Kirk, I.R., Dubrow, R.A., Chuang, V.P., Curley, S.A., Roh, M.S., Varma, D.K.G., Patt, Y.Z.: Arterial complications from long-term hepatic artery chemoinfusion catheters: evaluation with CT. Am J Roentgenol 260, 1993, č. 4, s. 859 – 864.
7.    Arai, Y., Endo, T., Sone, Y., Tohyama, N., Inaba, Y., Kohno, S., Ariyoshi, Y., Kido, C.: Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric cancer employing and implantable port system. Cancer Chemother Pharmacol 31, 1992, č. 1, s. 99 - 102.
8.    Lang, E.K., Brown, Ch. et al.: Colorectal metastases to the liver: selective chemoembolization. Radiology 189, 1993, č. 2, s. 417-422.
9.    Alberti, C., Tilli, M., Benea, G., Fiorentini, G.: Trans-arterial Chemoembolization (TACE) of Liver Metastases from Colorectal Cancer Using Irinotecan-Eluting Beads: Preliminary Results. Anticancer Research 26, 2006, č. 5, s. 3793-3796.
10.    Dodd, G.D., Soulen, M.C., Kane, R.A. et al.: Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough. RadioGraphics 20, 2000, č.1, s. 9-27.
11.    Sorensen, S.M., Mortensen, F.V., Nielsen, D.T.: Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases Long-Term Survival. Acta Radiol 48, 2007, č. 3, s. 253 – 258.
12.    Shimamura, T., Nakajima, Y., Une, Y. et al.: Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery 121, 1997, č. 2, s. 135 – 141.


Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA
MUDr. Tomáš Andrašina
Radiologická klinika FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
RVO 1-2/2008, str. 10-17
Administrátor

Additional Info

Administrátor

Administrátor

E-mail: Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

Poslední od Administrátor

nahoru