U onkologických nemocných představuje nutriční terapie a tedy i EV podpůrnou léčbu, která zmírňuje nežádoucí účinky hubnutí a podvýživy na průběh nádorového onemocnění. Malnutrice není zdaleka vždy pozdním fenomenem nádorového onemocnění, ale dosti často bývá přítomna již na počátku choroby, v době zjištění diagnózy (zhubnutí o více než 10 % nastává u 15 % všech onkologických pacientů). Na ztrátě apetitu a úbytku tělesné hmotnosti se podílí systémová zánětlivá odpověď, která může usnadňovat progresi nádoru.
Podvýživa by však neměla být považována za nedílnou součást nádorového onemocnění a měla by být rozpoznána a léčena. Pokud je nutriční terapie zahájena včas, je nádorová malnutrice preventabilním fenomenem, jehož rozvoj může být přinejmenším oddálen.
Riziko malnutrice však vyplývá nejen z přítomnosti nádoru, ale i z plánované protinádorové léčby. Nutriční terapie zvyšuje toleranci onkologické léčby a umožňuje dosažení jejího plného efektu.
Zajištění sondové enterální výživy
Nejjednodušší formou EV při nemožnosti zajistit dostatečný přívod živin perorálním způsobem je nazogastrická výživa. Pro její aplikaci dnes silně preferujeme tenké sondy (Charriere 8-10) zaváděné pomocí drátěného vodiče, který bývá součástí setu. Výhodou tenkých sond je lepší komfort pacienta a menší narušení funkce dolního jícnového svěrače s nižším rizikem regurgitace výživy a dekubitů v jícnu.
U nemocných s potřebou sondové výživy po dobu delší než 3 - 4 týdny přichází v úvahu zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Jde o nechirurgický způsob cílené perforace stěny břicha a žaludku s vytvořením rány. Moderní katétry pro PEG z polyuretanu nebo silikonové gumy jsou snadno zaváděny a dobře tolerovány, přestože jsou dnes používány silnější katétry (Charriere 15). Primárním cílem je zabránit pokračování ztráty tělesné hmotnosti, korigovat již přítomný deficit živin a zastavit zhoršování kvality života nemocného.
V posledních letech bylo dosaženo lepších výsledků nutriční podpory cestou PEG nejen při včasnějších indikacích po selhání nutriční rady a sippingu, ale také při respektování kontraindikací, jako jsou pokročilá demence a terminální stav u neléčitelné choroby. Na druhé straně některé dřívější kontraindikace, jako nevelký ascites nebo chybějící diafanoskopie, již nejsou absolutní. Významnou otázkou při zvažování zavedení PEG je pravděpodobnost zlepšení kvality života nemocného. Důležitý je individuální výběr nemocných vhodných pro PEG. Prospěch z PEG je obecně menší u starých nemocných se závažnou komorbiditou. Závažné komplikace vyžadujícící léčbu (krvácení do břicha, peritonitida) se vyskytují u 1 4 % nemocných. Nejčastější komplikací je lokální infekce rány.
Úskalím péče o PEG může být skutečnost, že lékař zavádějící tento přístup dále o pacienta nepečuje a předává jej nutričnímu specialistovi. Ten musí proto být obeznámen se způsobem péče o PEG, který v prvních dnech vyžaduje každodenní převazy a kontroly rány. Zevní destička nesmí stlačovat břišní stěnu, naopak musí umožňovat volný pohyb sondy o 1 cm dovnitř a ven, což snižuje riziko lokálního poškození tkáně a riziko vzniku zánětu.
Výživa cestou PEG může být zahájena již za 4 hodiny po zavedení přístupu, přičemž nutričního cíle lze dosáhnout postupným zrychlováním přívodu nezřídka již druhý den. Některé sety pro gastrostomickou výživu umožňují zavedení tenké sondy až do jejuna k výživě jejunální (PEG/J).
Postpylorická výživa má proti výživě gastrické nižší riziko vzniku aspirace výživy a pneumonie a umožňuje rychlejší dosažení nutričního cíle s podáním plné dávky výživy.
Katetrová výživová jejunostomie je operačním přístupem zavedená sonda do jejunální kličky, fixované k břišní stěně. U nemocných po operaci pro nádor jícnu bylo možno zahájit podávání enterální výživy již v den operace a postupným zrychlováním přívodu se podařilo u 94 % nemocných dosáhnout nutričního cíle druhý den po operaci (průměrně 2000 kcal/den v režimu 100 ml/hod. po dobu 20 hodin). Autoři hodnotí po osmi letech zkušeností tento způsob enterální výživy jako vysoce účinnou zábranu pooperační ztráty hmotnosti po velké operaci nádoru v horní části zažívacího traktu.
Podobné zkušenosti s katetrovou výživovou jejunostomií má skupina italských autorů. Protože peristaltika tenkého střeva se obnovuje již za 6 - 8 hodin po operaci, byla výživa zahajována za 12 hodin po skončení výkonu. U dvou třetin ze 650 nemocných byla jejunální výživa podávána proximálně od čerstvě vytvořené anastomózy a přesto nebyla pasáž živin nebezpečná pro hojící se střevní suturu. Na základě zhodnocení třinácti publikovaných prací autoři uvádějí velmi nízké riziko komplikací jejunostomie všeobecně (2,9 % ze 4961 případů). Mezi závažné nežádoucí účinky patří především obstrukce tenkého střeva při torzi střeva v místě vstupu katétru nebo nekróza tenkého střeva (incidence těchto komplikací je menší než 1,5 %).
Klinický průkaz efektu sondové EV u onkologických nemocných
Nejlepší doklady pro efekt EV máme v současné době u operovaných pacientů s nádory.
V roce 2007 byla publikována významná práce italských autorů, kteří zhodnotili efekt čtyř různých způsobů perioperační nutriční podpory u velkého souboru 1410 nemocných, operovaných pro nádor horní části zažívacího traktu. Šlo o nemocné z několika podobně uspořádaných randomizovaných klinických studií posledních let, kteří byli podle typu nutriční podpory rozděleni do následujících skupin: pouze hydratace nebo nízkokalorické infúze, úplná parenterální výživa, EV buď standardního složení nebo obohacená o imunomodulační substráty, v obou případech podávaná jejunální sondou.
Skupiny se mezi sebou signifikantně lišily už před operací ve výskytu nemocných s podvýživou, kterých bylo nejméně ve skupině s pouhou hydratací a nejvíce v intervenčních skupinách s parenterální a standardní enterální výživou (Tab.1).
Tab.1. Výsledky klinické studie podle typu perioperační nutriční podpory
|
|
hydratace |
parenterální výživa |
enterální výživa |
imunoenter. výživa |
Vstupní údaje |
|
|
|
|
|
počet pacientů |
n |
149 |
368 |
393 |
500 |
ztráta hmotnosti >10% |
% |
31,5 |
83,7 |
69 |
36 |
albumin <30 g/l |
% |
3,4 |
20,3 |
15,6 |
4,5 |
Výsledky léčby |
|
|
|
|
|
komplikace celkem |
% |
50,3 |
43,4 |
37,4 |
33,0 |
Velké |
% |
14,1 |
9,2 |
5,6 |
4,8 |
Malé |
% |
36,2 |
34,2 |
31,8 |
28,2 |
Infekční |
% |
39,9 |
26,4 |
19,8 |
13,2 |
Hlavním hodnoceným parametrem byly přesně a jednotně definované pooperační komplikace, kterých bylo signifikantně méně ve všech třech skupinách s nutriční podporou proti skupině s pouhou hydratací (p<0,001). Efekt nutriční podpory progresivně narůstal od výživy parenterální přes standardní enterální až k imunomodulační enterální výživě. Výskyt komplikací byl proti skupině s hydratací snížen u parenterální výživy o 26 %, u standardní EV o 42 % a imunomodulační EV o 54 %. Nejvýraznějším způsobem byly ovlivněny komplikace infekční. Při multivariantní analýze nebyl efekt výživy modifikován faktory spojenými s operací.
Účinek nutriční podpory v této studii je třeba hodnotit jako zvláště významný vzhledem k faktu, že intervenované skupiny byly už při vstupu v nevýhodě pro významně vyšší zastoupení nemocných s úbytkem hmotnosti a nízkou hladinou albuminu, tedy parametrů, u nichž byl již dříve opakovaně prokázán zvýšený výskyt pooperačních komplikací. Prognostický význam podvýživy vyplývá i z této studie, kde celková mortalita u nemocných s malnutricí byla 2,8 %, zatímco u nemocných v dobrém stavu výživy 1,3 %. Navíc i ve skupině s hydratací nemocní v dobrém stavu výživy dostávali v rámci infuzní terapie glukózu (400 kcal/den) a nemocní s podvýživou dostávali dokonce glukózu s aminokyselinami (900 kcal/den).
Srovnání enterální a parenterální výživy u pacientů s malnutricí, operovaných pro nádory zažívacího systému, poskytla již dříve randomizovaná multicentrická studie týchž autorů. Pooperační komplikace nastaly u 34 % ze 159 nemocných s enterální výživou, ale u 49 % ze 158 nemocných živených parenterálně (p=0,005, relativní riziko 0,69, 95% interval spolehlivosti 0,53 - 0,9).
Nutriční standardy pro enterální výživu
Tyto výsledky odpovídají standardním doporučením pro enterální výživu, která byla vydána Evropskou společností klinické výživy a metabolismu (ESPEN) v roce 2006.
Operovaní nemocní
Onkologičtí nemocní s vysokým rizikem podvýživy (ztráta hmotnosti více než o 10 15 % za posledních 6 měsíců nebo BMI <18,5 kg/m2 nebo albumin <30 g/l při nepřítomnosti jiné příčiny hypoalbuminémie) profitují z předoperační nutriční přípravy, podávané 10 - 14 dnů před velkou operací tumoru na zažívacím traktu. Přitom je doporučen odklad operačního výkonu (je-li to možné) a je preferována EV, kdykoliv je provedielná. Efekt je patrný již po výživě standardního složení, ale ještě výraznější účinek má imunomodulační EV s obsahem argininu, n-3 polynenasycených mastných kyselin a nukleotidů.
V případě onkologických pacientů je však před velkou břišní operací doporučena nutriční příprava i u nemocných v dobrém stavu výživy. Imunomodulační EV podávaná 5 - 7 dnů před operací přináší výhodu nižšího výskytu pooperačních komplikací (především infekčních) a kratší doby hospitalizace. Tento efekt dále narůstá, pokud v nutriční podpora pokračuje v časném pooperačním období. Znamená to do 24 hodin po výkonu obnovit EV a sondou podávat imunomodulační výživu po dobu nejméně dalších 5 dnů.
Nutriční podpora formou sondové EV by měla být podávána také onkologickým pacientům bez známek podvýživy, pokud je předpoklad, že nebudou schopni v době kolem operace jíst déle než 7 dnů a nebo budou jíst nedostatečně (<60% své potřeby) po dobu delší než 10 dnů. Takto nízký příjem stravy je třeba předpokládat u většiny nemocných s nádory hlavy a krku a s nádory horní břišní oblasti, u nichž je proto indikováno časné zahájení sondové EV do 24 hodin po operaci.
Doporučeným přístupem je jejunální sonda, a to buď nazojejunální, nebo na konci operace zavedená katerová výživová jejunostomie. Touto cestou je možno zahájit výživu již za 6 - 18 hodin po operaci, nejpozději však do 24 hodin. Od počátku je možno podávat polymerní přípravky, s preferencí imunomodulační výživy. Úvodní kontinuální rychlost 20 ml/hod. je postupně zvyšována dle tolerance až k cílové hodnotě 25 - 28 kcal/kg, jíž lze obvykle dosáhnout za 5 - 7 dnů.
Novým standardním doporučením pro operované pacienty je nutriční příprava těsně před operačním výkonem. Tradiční předoperační hladovění již od půlnoci není pro většinu nemocných nezbytné. Naopak i před velkým operačním výkonem na břiše je možné i vhodné podávat ústy nebo sondou koncentrovaný sacharidový nápoj až do doby 2 hodin před celkovou anestézií s cílem doplnit zásoby glykogenu na dobu operačního stresu. Obvykle je to 12% sacharidový přípravek v množství 800 ml přes noc a 400 ml krátce před operačním výkonem. Tato forma přípravy přináší metabolické výhody do časného pooperačního období, jako jsou zmírnění stresové metabolické odpovědi, šetření tělesných bílkovin a lepší tolerance sacharidů. Hustou stravu a tím spíše enterální výživu je možné s podobným cílem podávat až do doby 6 hodin před celkovou anestézií. Výjimkou mohou být pouze nemocní se závažnou poruchou evakuace žaludku.
Nemocní podstupující neoperační onkologickou léčbu
Všeobecnou indikací pro nutriční podporu u onkologického pacienta, tedy i u neoperovaného, je již přítomná podvýživa, neschopnost jíst po dobu delší než 7 dnů nebo nedostatečný příjem stravy (<60% dřívějšího plného množství stravy, pokud je zřejmé, že bude trvat déle než 10 dnů).
Sondová EV je indikována především u nádorů hlavy a krku, jícnu nebo zažívacího systému v horní břišní oblasti, pokud omezují příjem stravy a ten nelze zabezpečit perorálně ani pomocí sippingu. Častým důvodem je mukozitida horní části zažívacího traktu po chemoterapii a radioterapii, pokud omezuje příjem stravy podle výše uvedených kritérií.
U nemocných léčených radioterapií cílenou na oblast dutiny ústní, krku a jícnu mukozitida závisí na radiační dávce a často persistuje ještě 4 týdny po skončení ozařování. Je dobře dokladováno, že včas podaná sondová EV u nemocných s vedlejšími účinky radioterapie umožňuje dokončení této léčby.
Zavedení přístupu pro déletrvající nutriční podporu, především PEG, je na místě u nemocných, u nichž je doba podávání sondové výživy odhadována na dobu delší než 4 týdny.
U stenozujících tumorů horního GIT je vhodné zavést PEG před zahájením onkologické léčby a extrahovat jej později až po ukončení léčby, nebo po zřetelném zlepšení stavu pacienta. V hraničních případech je možné v průběhu radioterapie pečlivě sledovat hmotnost pacienta a přikročit k zavedení PEG při prvních známkách zhoršování nutričního stavu. Při nutriční podpoře onkologických nemocných léčených radioterapií zatím nebyl definován přínos výživy obohacené o glutamin.
Naproti tomu paušální podávání sondové EV u onkologických nemocných při chemoterapii ani při radioterapii jiných oblastí než hlavy, krku nebo jícnu není doporučeno, protože nezvyšuje odpověď na protinádorovou léčbu, nepředchází nežádoucím účinkům této léčby, ani neovlivňuje přežívání nemocných.
Agresívní protinádorová léčba však v mnoha případech vyžaduje individualizovanou nutriční podporu. Tranzitorní katabolismus při komplikacích onkologické léčby zvyšuje riziko ztráty hmotnosti se ztrátou bílkovin a rozvojem malnutrice. U nemocných s chemoterapií a radioterapií plánovanou na dobu několika týdnů bylo jasně prokázáno, že PEG umožuje systematickou a účinnější nutriční podporu než perorální výživa. To se může týkat i nemocných s jinými nádory než jen těmi, které stenozují zažívací trakt.
U onkologických pacientů je třeba více docenit skutečnost, že v případě významné ztráty tělesné hmoty je úplného návratu k původnímu stavu velmi obtížné dosáhnout. I když se nemocnému podaří zpět přibrat na váze, akumuluje spíše tuk než svalovou hmotu a dlouhou dobu přetrvává deplece tělesných bílkovin. Obrazem toho je prodloužená rekonvalescence a oslabená imunita včetně imunity protinádorové.
U pokročilého nádorového onemocnění má výrazný deficit hlavních živin za následek vysokou mortalitu během několika týdnů. Z nutriční podpory zde profitují ti nemocní, kteří nemohou jíst a zemřeli by na podvýživu dříve než na progresi nádoru.
Sondová EV může být podávána s cílem snížit ztrátu hmotnosti, avšak pouze za předpokladu, že nejde o terminální stav a pacient souhlasí s takovým postupem. Očekávaná doba života by měla být delší než 2 - 3 měsíce. V takovém případě může být indikován PEG i u paliativně léčených inoperabilních nádorů, zejména pokud znemožňují příjem stravy.
Vliv výživy na růst nádoru
V současné době neexistují u lidí žádné spolehlivé údaje, které by prokazovaly, že EV nepřiměřeně stimuluje nádorový růst. Podobné teoretické úvahy proto dnes nemají žádný vliv na rozhodování o tom, zda má být onkologický pacient živen či nikoliv.
Složení enterální výživy u onkologických nemocných
Potřeba energie u nemocného s nádorem vychází z měření klidového energetického výdeje (KEV) nepřímou kalorimetrií. U většiny nemocných není KEV proti vypočítané hodnotě významně zvýšený. Pouze 25 % onkologických pacientů má KEV vyšší než 110 % očekávané hodnoty a stejný podíl má KEV dokonce nižší než 90 % očekávané hodnoty, což je nejspíše důsledkem adaptace na nízký příjem stravy. Úroveň fyzické aktivity a tím i celkový výdej energie (měřený dvojitě značenou vodou) je proti zdravým jedincům spíše nižší. Proto by potřeba energie u onkologických pacientů měla být kalkulována stejným způsobem, jako u nenádorových onemocnění, přinejmenším do doby, než vědecká data ukáží něco jiného.
U ambulantních neobézních onkologických pacientů je potřeba kalkulována v rozmezí 30 - 35 kcal/kg, u upoutaných na lůžko 20 - 25 kcal/kg. Tyto předpoklady jsou méně přesné pro velmi hubené pacienty a pro velmi obézní. U nemocných s velmi nízkým BMI může potřeba energie přesáhnout i 40 kcal/kg, zejména pokud se stává cílem přibrat zpět ztracenou hmotnost.
Oxidace lipidů je u nádorového onemocnění zvýšená nebo hraničně zvýšená, zatímco oxidace glukózy je narušená a její využití omezené. To by mohlo podporovat doporučení zvýšit poměr tuk/sacharidy ve výživě onkologických nemocných.
Optimální potřeba bílkovin dosud nebyla stanovena, cílená dodávka pro onkologické pacienty je doporučována v širokém rozmezí 1,2 - 2,0 g/kg/den.
Potřeba mikronutrientů při EV vychází z denních doporučených dávek pro neonkologické pacienty. Protože však jsou u nádorů ukazatele oxidačního stresu zvýšené a hladiny antioxidantů snížené, mohou být podávány zvýšené dávky antioxidačních vitamínů. V současné době však nemáme dostatek důkazů pro klinický efekt takové léčby.
Reálným cílem sondové EV u onkologických nemocných ztrácejících na váze je zlepšení nebo alespoň udržení nutričního stavu, což přispívá k udržení kvality života. V porovnání s normální stravou je dokladováno zmírněné hubnutí a snížení počtu rehospitalizací.
U nemocných se systémovou zánětlivou odpovědí na přítomnost aktivního nádorového onemocnění je efekt jakékoliv nutriční podpory omezený a proto je doporučena současná farmakologická intervence, modulující zánětlivou odpověď (n-3 polynenasycené mastné kyseliny, nesteroidní antiflogistika, megestrol acetát). Bez efektivní protinádorové léčby však je nemožné dlouhodobě zvrátit tento proces.
Závěr
Enterální výživa podávaná sondou je preferovanou formou nutriční podpory u nemocných s rizikem rozvoje podvýživy, pokud nejsou schopni zabezpečit své nároky na výživu perorálním příjmem a pokud mají funkční zažívací trakt. Zejména nasogastrická výživa je velmi jednoduchý a účinný postup, který je možno zahájit kdykoliv s relativně malými nároky na čas i materiál. Předpokladem je pochopení významu podvýživy při léčbě základní choroby a také motivace nemocného ke spolupráci.
Přes uvedenou jednoduchost však EV v praxi stále ještě není dostatečně využívána. V mnoha případech se nepřiměřeně spoléhá na zlepšení perorálního příjmu, příjem stravy není adekvátně zhodnocen, anebo je podávána parenterální výživa u nemocného s fungujícím zažívacím traktem.
Vzhledem k prokázaným výhodám EV je v případě pochybnosti o potřebě sondové EV na místě krátkodobá zkouška jejího efektu. To znamená v nejistém případě sondu spíše zavést, než dále čekat, a poté zhodnotit efekt po krátké, předem stanovené době, většinou kolem dvou týdnů.
Včasné zahájení EV a dodávka adekvátního množství živin po dostatečnou dobu může významně přispět je zlepšení stavu pacienta a příznivě ovlivnit celkový výsledek léčby základního onemocnění.
Literatura:
1) Arends, J., Bodoky, G., Bozzetti, F. et al.: ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25:245-59
2) Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: The joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007; 26:698-709
3) Loser, C., Aschl, G., Hébutere, X. et al.: ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24:848-861
4) Ryan, A.M., Rowley, S.P., Healy, L.A. et al.: Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clin Nutr 2006; 25:386-93
5) Braga, M., Gianotti, L., Gentilini, O., Liotta, S., Di Carlo, V.: Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002; 21:59-65
6) Chin, K.F., Townsend, S., Wong, W., Miller, G.V.: A prospective cohort study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastrointestinal surgical unit. Clin Nutr 2004; 23:691-696
7) Bozzetti, F., Braga, M., Gianotti, L., Gavazzi, C., Mariani, L.: Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 358:1487-1492
Doc.MUDr.Miroslav Tomíška, CSc.
Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript
Seriál - Nutriční podpora onkologicky nemocných
RVO 1-2/2008, str. 83-89