Súhrn
Chronická myelocytová leukémia (CML) je myeloproliferatívnym ochorením charakterizovaným prítomnosťou filadelfského chromozómu (Ph) a/alebo fúzneho génu BCR/ABL. Imatinib mesylát (Glivec®) predstavuje prvú molekulovú cielenú liečbu, ktorá špecificky inhibuje Bcr/Abl tyrozínovú kinázu. Vďaka svojej vynikajúcej účinnosti je v súčasnosti liekom 1. línie u pacientov s novo diagnostikovaným ochorením. Vznik rezistencie k tejto molekule je aktuálne považovaný za najväčší terapeutický problém pri jeho podávaní a v priebehu 5 rokov ohrozuje 20-40 % chorých s CML. Príčina  rezistencie sa u polovice chorých dáva do súvislosti so vznikom bodových mutácii v oblasti Abl kinázovej domény. U ďalších pacientov je rezistencia zapríčinená hyperexpresiou BCR/ABL génu, de novo získanými cytogenetickými aberáciami alebo mechanizmami ovplyvňujúcimi hladinu lieku v leukemických bunkách. Cieľom nových liečebných postupov v prípade zlyhania imatinibu je prekonanie spomínaných mechanizmov novými inhibítormi tyrozínových kináz (TKI).  Medzi najdôležitejšie patria: dasatinib (Sprycel®), nilotinib (Tasigna®), bosutinib a VX-680. Tieto preparáty sú v porovnaní s imatinibom účinnejšími TKI a pôsobia i proti väčšine imatinib-rezistentných klonov s mutáciami v Abl kinázovej doméne. V neposlednom rade je dnes kladený dôraz na imunoterapiu CML, predovšetkým s prihliadnutím k prvým úspechom vakcín. Postavenie alogénnej transplantácie krvotvorných buniek (ATKB) nie je v ére TKI jednoznačné – stáva sa z nej metóda, ktorej využitie je u dospelých pacientov obmedzené na prípady rezistencie k týmto liečivám.

Anglický súhrn
Chronic myeloid leukemia (CML) is the myeloproliferative disorder characterized by the presence of Philadelphia chromosome (Ph) and/or BCR/ABL fusion gene. Imatinib mesylate (Glivec®) was developed as the first molecularly targeted therapy that specifically inhibits the Bcr/Abl tyrosine kinase. Imatinib becomes first-line treatment for patients with newly diagnosed CML in chronic phase. Nevertheless, resistance to the drug has been frequently reported and it presents dominant problem  in 20-40% of CML patients after 5 years of treatment. Point mutations within Abl kinase domain are regarded as the major cause of resistance.  In some patients the resistance is caused by overexpression of Bcr/Abl gene, novel acquired cytogenetic aberrations and by low drug level in leukemic cells.  New treatment strategies in case of  imatinib failure in CML patients are focused on overcoming of described mechanisms by new molecules which are more potent Bcr/Abl tyrosine kinase inhibitors. Dasatinib (Sprycel®), nilotinib (Tasigna®), bosutinib and VX-680 present the new generation of tyrosine kinase inhibitors (TKI) which are more effective against imatinib-resistant clones with mutations in Abl kinase domain. Presently, immunotherapy of CML has been studied with regard to first reports on successful use of vaccines. The role of allogenic stem cell transplantation in the TKI era is not unambiguous, the main indication may be limited to TKI-resistant patients.

Kľúčové slová: chronická myelocytová leukémia, BCR/ABL fúzny gén, imatinib, rezistencia, inhibítory tyrozínových kináz (TKI), imunoterapia.

Key words: chronic myeloid leukemia (CML), BCR/ABL fusion gene,  imatinib, resistance , tyrosine kinase inhibitors (TKI), immunotherapy 

Úvod

Chronická myelocytová leukémia (CML) je myeloproliferatívne ochorenie, ktorého podstatou je klonálna porucha hematopoetickej kmeňovej bunky s diferenciáciou prevažne do myeloidného radu. Typickým cytogenetickým nálezom je tzv. filadelfský (Ph) chromozóm, recipročná translokácia t(9;22)(q34;q11), ktorá je identifikovateľná až u90 % chorých. Pri translokácii vzniká fúzny gén BCR/ABL, ktorý kóduje chimérický proteín s konštitutívne zvýšenou tyrozínkinázovou aktivitou [1]. Jeho podiel na patogenéze CML a výslednom leukemickom fenotype buniek je v súčasnosti považovaný za kľúčový, obrázok 1. Tyrozínové kinázy .sú enzýmy, ktoré fosforylujú tyrozínové zvyšky proteínov a často i vlastnú štruktúru (autofosforylácia). Zdrojom fosfátov je ATP (makroergický fosfát). Enzým obsahuje špecifické väzbové miesto pre ATP – tzv. ATP binding pocket. Fosfátové skupiny sú enzýmom prenesené na cieľový proteín. Ten je fosforyláciou aktivovaný a ako súčasť signálnych dráh bunky prenáša informáciu k cieľovým štruktúram jadra alebo cytoplazmy. Asi 5 % chorých s CML má prítomný iba BCR/ABL fúzny gén, ktorý spôsobuje identické ochorenie. Sú popisované aj prípady s CML fenotypom bez nálezu Ph chromozómu či BCR/ABL fúzneho génu, doposiaľ nebola popísaná ich etiológia. Zásadný prielom v liečbe CML znamenalo zavedenie imatinib mesylátu. Liek účinkuje pomocou interakcie s inaktívne konformovaným proteínom Bcr/Abl (p210) v mieste väzby pre ATP. Dochádza k stabilizácii proteínu, pozastavuje sa autofosforyláciu tyrozínových zvyškov, čo napokon vedie k zablokovaniu fosforylácie proteínov signálnych dráh podieľajúcich sa na leukemickom fenotype bunky [2]. Imatinib je selektívny, kompetitívny inhibítor Bcr/Abl tyrozínovej kinázy, ktorý získal miesto lieku prvej línie v liečbe dospelých pacientov s Ph+ CML. Po 5 rokoch prežíva 90 % chorých, u ktorých bola liečba zahájená vo včasnej chronickej fáze (CP) [3]. Je zrejmé, že i pri kompletnej molekulovej odpovedi (CMR) pretrváva v organizme určitý počet leukemických buniek, ktoré však môžu byť kontrolované imunitnými mechanizmami obrázok 2.  Pri liečbe imatinibom existuje možnosť vzniku rezistencie (v CP u nepredliečených pacientov v 20 % prípadov, v štádiu akcelerácie (AP) v 73 % a napokon v blastovej kríze (BC) až v 95 % prípadov). Ide o prejavy tzv. sekundárnej rezistencie, ktorá je najčastejšie podmienená bodovými mutáciami v Abl kinázovej doméne [4]. Okrem imatinibu existujú aj ďalšie TKI, tzv. malé „rozumné“ molekuly (smart drugs), ktoré inhibujú najmä oblasť  ATP väzbového miesta. To je dostatočne variabilné a preto určitý typ TKI môže inhibovať väčšie množstvo tyrozínových kináz. Cieľom vývoja nových liečiv je konštrukcia takých molekúl, ktoré sa nemusia viazať iba do ATP väzbového miesta (podlieha často mutáciám), ale aj k iným doménam Bcr/Abl proteínu. Inhibícia Bcr/Abl tyrozínovej kinázy v konečnom dôsledku iba ovplyvňuje fenotypový (proteínový) prejav choroby, nerieši však jej genetickú podstatu.
CML je výrazne imunogénne ochorenie. Darcovský imunitný systém umožňuje vyliečenie choroby mechanizmom reakcie štepu proti leukémii (GvL) [5]. Časť pacientov liečených interferónom-α (IFN-α) dosahuje taktiež „vyliečenie“ (stabilizáciu CML), hoci majú prítomnosť minimálnej reziduálnej choroby (MRD) [5]. Súčasné poznatky z imunoterapie pomocou Bcr/Abl peptidových vakcín poukazujú na možnosť navodenia imunologickej surveillance pomocou Bcr/Abl špecifických cytotoxických T-lymfocytov, ktoré signifikantne suprimujú nádorovú populáciu [5].

Molekulová podstata CML

Ph chromozóm bol u CML popísaný v roku 1960 Nowellom a Hungerfordom [6]. Roku 1973 Rowleyová demonštrovala, že táto zmena vzniká dôsledkom recipročnej translokácie (výmena častí nehomológnych chromozómov bez straty genetického materiálu) medzi chromozómami 9 a 22, t(9;22)(q34;q11) [7]. Nové usporiadanie genetického materiálu je spojené so vznikom Ph chromozómu (fúzny gén je na 22 chromozóme) [8]. Až u 90 % chorých s CML sa cytogenetickým vyšetrením podarí odhaliť Ph chromozóm, v ostatných prípadoch je možné dokázať prítomnosť BCR/ABL fúzneho génu pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR)  alebo FISH, zriedkavo sa vyskytujú prípady Ph negatívnych a BCR/ABL negatívnych chorôb, ktoré majú podobný klinický a hematologický obraz – sú to však biologicky iné myeloproliferácie ako CML.

CML je charakterizovaná fázami s variabilnou dĺžkou trvania, začínajúc s iniciálnou chronickou fázou (CP) s progresiou do akcelerovanej fázi (AP) a napokon zavŕšením blastovou krízou (BC) [9].  Príčinou progresie CML do AP a BC je zvyčajne kumulácia prídavných genetických zmien (+8; +19; +Ph a i(17)) aktivujúcich onkogény alebo znižujúcich účinok tumorsupresorových génov dôsledkom konštitutívnej aktivity Bcr/Abl tyrozínovej kinázy vedúcej k nestabilite genómu. Aj preto by mali pacienti s CML nevyhnutne v dobe stanovenia diagnózy a tiež s odstupom času aj po dosiahnutí kompletnej cytogenetickej odpovede jedenkrát ročne absolvovať cytogenetické vyšetrenie. Fúzia génov BCR a ABL je prítomná i u časti akútnych lymfoblastových leukémii (ALL), kde je negatívnym prognostickým ukazovateľom. Sekundárne sa vyskytuje aj u MDS a vyslovene zriedkavo i u AML [10]. Gén BCR (Breakpoint Cluster Region) je umiestnený na chromozóme 22 (22q11). Je exprimovaný v bunkách všetkých tkanív, jeho fyziologická funkcia nie je doposiaľ presne známa. Obsahuje tri zlomové miesta – M-Bcr (major), m-Bcr (minor) a μ-Bcr(mikro). Zlomové miesto génu ABL (9q34, kóduje TK) je pomerne  konštantné (a2) – existujú popísané ojedinelé výnimky so zlomom (a3) [11]. Prehľad zlomových miest ukazuje obrázok 3.  Môžu tak vzniknúť kombinácie popísané v tabuľke 1. Gén ABL (Abelson Murine Leukemia) je umiestnený na chromozóme 9 (9q34). Abl proteín je ubikvitárne syntetizovaný prevažne v jadre, pričom jeho aktivita je obmedzená na jadro a časovo regulovaná. Patrí do rodiny nereceptorových tyrozínových kináz a riadi bunkový cyklus. Chimérický proteín si ponecháva tyrozínkinázovú aktivitu Abl kinázy, ktorá však nepodlieha fyziologickej kontrole. V súčasnosti sa uvažuje o patogeneticky dôležitom spojení dráh Bcr/Abl a NF-kappaB (nukleárny faktor kappa B). Ich spojenie je zrejme zabezpečené cez PI3K, Akt, IKK1 (kinázy podieľajúce sa na antiapoptotickej signalizácii prostredníctvom inhibície molekúl vonkajšej a vnútornej dráhy apoptózy). Je to pravdepodobne ďalšie potenciálne zásahové miesto pre molekulovú liečbu – v konkrétnom prípade blokádou proteazómu bortezomibom (Velcade) či inhibíciou PI3K [12].

Podstata vzniku rezistencie k liečbe imatinibom

Pri zohľadnení časového faktora je možné definovať dve základné kategórie rezistencie k imatinibu: pokiaľ nie je zaznamená odpoveď po iniciálnej liečbe, hovoríme o primárnej (extrinsic) rezistencii, o sekundárnej (intrinsic) rezistencii hovoríme v prípade keď momentu vzniku rezistencie predchádza hematologická a cytogenetická liečebná odpoveď. Primárna rezistencia je definovaná ako nedosiahnutie kompletnej hematologickej remisie (CHR) napriek podaniu terapeutických dávok imatinibu (400mg denne), je zriedkavá a vyskytuje sa asi v 5 % prípadov. Častejšie je zaznamenaná primárna cytogenetická rezistencia (asi 15 % chorých v CP CML) definovaná ako nedosiahnutie veľkej cytogenetickej remisie (MCyR) po 6 mesiacoch liečby alebo kompletnej cytogenetickej remisie (CCyR) po 12 mesiacoch liečby imatinibom. Sekundárna rezistencia znamená stratu odpovede na liečbu, ktorej predchádzala hematologická alebo cytogenetická odpoveď. Po 42 mesačnom sledovaní pacientov s CP CML došlo k rozvoju sekundárnej rezistencie u 16 % pacientov. Podstatne rozdielne sú údaje v AP a BC (73 % a 95 %) [4]. Súhrnné príčiny rezistencie sú zhrnuté v tabuľke 2.  U pacientov v chronickej fáze CML je behom liečby nevyhnutné molekulové monitorovanie pomocou kvantitatívnej PCR, pretože umožňuje sledovať dynamiku zmien v hladinách fúzneho génu BCR/ABL a zároveň veľmi presne odhadnúť stratu kompletnej (CMR) či veľkej molekulovej odpovede (MMR) [13, 14]. Súčasné poznatky o biologickej podstate CML a klinické skúsenosti s liečbou umožňujú vytvoriť jednoduché odporúčania pri terapii imatinibom, ktoré ukazuje tabuľka 3 [13].

Primárna rezistencia

Imatinib účikuje iba v prípade, že dosiahne cieľový (intracelulárny) proteín. Je teda nutné, aby prestúpil cez bunkové membrány. Ukazuje sa, že v mnohých prípadoch sú práve transmembránové proteíny (súčasti membránových púmp) príčinou vzniku rezistencie, hoci  nezohrávajú najdôležitejšiu úlohu. Expresia P-glykoproteínu kódovaného MDR-1 génom (multidrug resistance génom) je všeobecne spájaná so vznikom rezistencie na najrôznejšie chemoterapeutiká [15, 16]. P-glykoproteín funguje ako výrazne nešpecifický transportér solubilných častíc z bunky. MDR-1 gén je silne exprimovaný v blastických bunkách pacientov v pokročilých štádiách CML. Je zaujímavé, že v in vitro testoch dochádzalo k rastu transformovaných BCR/ABL bunkových línii (K562) s hyperexpresiou MDR-1 génu v prostredí 1M imatinibu (približne analogická koncentrácia ako pri podaní štandardnej dávky 400 mg imatinibu denne), no po pridaní modulátora P-glykoproteínu - verapamilu bol naštartovaný proces bunkovej smrti [17]. Napriek tomu zostáva úloha P-glykoproteínu pri vzniku rezistencie sporná. Iným diskutovaným farmakologickým mechanizmom je prítomnosť 1- kyslého glykoproteínu (AGP). Pri zvýšenej koncentrácii je schopný viazať veľké množstvo imatinibu a znižovať koncentráciu voľnej frakcie v plazme. Experimentálne sa ukázalo, že podanie erytromycínu (viazača AGP) dokáže prekonávať tento typ rezistencie [18]. Objavujú sa neustále nové potenciálne mechanizmy vzniku primárnej rezistencie predovšetkým v kategórii influxných púmp (skupina polyšpecifických organických katiónových transportérov, OCTs). Ich klinický význam ale doposiaľ nie je presvedčivo objasnený.

Sekundárna rezistencia

Prehľad mechanizmov vzniku sekundárnej rezistencie je na obrázku 4.

Bodové mutácie v Abl kinázovej doméne

Ide zrejme o najčastejší mechanizmus vzniku rezistencie vôbec. Bodové mutácie totiž priamo zasahujú časti proteínovej domény, ktoré sú nevyhnutné pre väzbu imatinibu. Mutácie sa podľa niektorých autorov podieľajú na väčšine doposiaľ zaznamenaných rezistencií [19]. Dochádza  ku konformačným zmenám proteínu s alteráciou imatinibového či ATP väzbového miesta. Vznikajú tak bunky, ktoré sú rezistentné k účinkom imatinibu, ba čo viac, jeho prolongované podávanie môže vyvolať selekciu rezistentných klonov. Existuje pochopiteľne možnosť, že tieto mutácie sa vyskytujú u pacientov a priori bez selekčného tlaku imatinibu. Najznámejšou mutáciou u rezistentných pacientov je zámena aminokyseliny treonínu za izoleucín v pozícii 315 (T315I), ktorá je rezistentná k doposiaľ všetkým TKI s výnimkou VX-680. Vznik mutácií je spravidla spojený s progresiou ochorenia [20]. Úseky v rámci BCR/ABL proteínu je možné rozdeliť do 4 skupín. Oblasť p-sľučky (p-loop, first loop) predstavuje vysoko konzervatívny úsek so značným podielom aminokyseliny glycínu, viaže fosfátovú skupinu ATP. Mutácie v tomto úseku sú spojené s nepriaznivou prognózou, hoci príčina je neznáma, zrejme ide o nepriamy mechanizmus porušenia väzby imatinibu a presun tyrozínovej kinázy k aktívnej konformácii. Častou mutáciou v tomto úseku je E255K. Druhým úsekom je imatinibové väzbové miesto, kde sa vyskytuje práve mutácia T315I [21]. Katalytická doména je tretím úsekom, v ktorom sa typicky vyskytujú špecifické druhy mutácii (napr. M315T spojená s poklesom kinázovej aktivity). Posledný úsek predstavuje aktivačná sľučka (A-loop), úsek, ktorý prepája N a C terminálnu časť kinázovej domény. Schematické znázornenie Abl kinázy s pozíciou najvýznamnejšej mutácie T315I a polohou imatinibovej molekuly je na obrázku 5. V súčasnosti sa najväčšia pozornosť venuje mutácii T315I a prekonávaniu rezistencie, ktorú spôsobuje. Definitívnym potvrdením príčiny rezistencie k imatinibu je sekvenačná analýza s nálezom (kauzálnej) mutácie v Abl kinázovej doméne. Za mutácie spôsobujúce rezistenciu k imatinibu sa v súčasnosti považuje predovšetkým mutácia T315I (posun Abl kinázy k aktívnej konformácii), mnohé bodové mutácie nemajú  pravdepodobne príčinnú súvislosť so vznikom rezistencie [22]. Mutácia Abl kinázovej domény nemusí byť za každých okolností príčinou rezistencie, v niektorých prípadoch môže byť prítomná pri súčasne dostatočnej odpovedi na liečbu. Preto interpretácia kauzálnej súvislosti rezistencie a mutácie musí vychádzať z klinického stavu a aktuálnych laboratórnych výsledkov monitorovania.

Amplifikácia BCR/ABL génu

Príčinou rezistencie môže byť aj hyperexpresia Bcr/Abl onkoproteínu v dôsledku BCR/ABL génovej amplifikácie. V protiklade k mutáciám, ktoré spôsobia úplnú rezistenciu, v prípade hyperexpresie BCR/ABL je možné inhibovať zvýšenú koncentráciu proteínu zvýšením dávkovania imatinibu [23].

Nové možnosti cielenej liečby CML rezistentnej na imatinib

Existuje niekoľko cieľových miest farmakologického „zásahu“ pri liečbe CML rezistentnej na imatinib. TKI pôsobia na Abl kinázu v aktívnej či inaktívnej (podobne ako imatinib) konformácii. Dasatinib a bosutinib sú nadôvažok i inhibítormi SRC kináz. Sú tiež referované i správy o inhibítoroch, ktoré účinkujú i pri bodovej mutácii T315I. Pri expresii genetickej informácie sa ukazujú aj iné možnosti alterácie leukemického fenotypu bunky. V súčasnosti však predstavujú skôr teoretické modely, ich prienik do klinickej praxe je veľmi obmedzený. Preto sú tu spomenuté iba okrajovo. Jednou z možností je inhibícia translácie pomocou tzv. anti-sense RNA. Ďalšou teoretickou možnosťou je ovplyvnenie signálnych dráh spúšťaných Bcr/Abl proteínom (Bcr/Abl dependentné dráhy). Napokon sem určite patrí aj naštartovanie degradácie heat shock proteínu 90 (Hsp90) – chaperónovej molekuly Bcr/Abl proteínu – pomocou jeho inhibítoru geldanamycínu. Degradácia je spustená v proteazóme. Prehľad nových perspektív terapie CML ukazuje tabuľka 4.

Nilotinib

Nilotinib (Tasigna®) patrí do tzv. 2. generácie inhibítorov Bcr/Abl tyrozínovej kinázy vyvinutých firmou Novartis Pharmaceuticals (Bazilej, Švajčiarsko). Chemicky je definovaný ako 4-metyl-N-[3-(4-metylimidazol-1-yl)-5-(trifluorometyl)fenyl]-3-[(4-pyridín-3-ylpyrimidín -2-yl)amino] benzamid, zjednodušene aminopyrimidínový derivát štrukturálne podobný imatinibu [24]. Tak ako imatinib aj nilotinib sa viaže k Abl kinázovej doméne v inaktívnej konformácii, ale asi 25 krát pevnejšie. Účinkuje pri väčšine mutácii Abl kinázovej domény (okrem T315I), neinhibuje však rodinu SRC kináz, FLT3, VEGFR. Inhibícia bunkového rastu je združená s indukciou apoptózy. Ukazuje sa, že bunkové línie exprimujúce imatinib rezistentné mutované formy BCR/ABL (E255V, M351T) sú pomocou nilotinibu inhibované pri minimálnych dávkach, strednú citlivosť vykazuje napr. forma Y253H, kde IC50 je dosahované až pri koncentrácii nad 500nM [25]. Pri koncentrácii nilotinibu nedosahujúcej 100nM nebola pozorovaná výrazná inhibícia myeloidného progenitora v in vitro modeli, čo poukazuje na všeobecne nízku toxicitu. Nilotinib je tiež inhibítorom PDGFR α/β a c-kit. Biologická dostupnosť perorálne podaného nilotinibu je 30 % a v plazme koncentrácia nilotinibu dosahuje vrchol o 3 hodiny po podaní [26]. Biologická dostupnosť nilotinibu sa významne zvyšuje, ak je podaný po jedle: Cmax a AUC sa u zdravých dobrovoľníkov zvýšili o 112 % resp. 82 % pri podaní 30 minUT po jedle s vysokým obsahom tuku [26]. Preto je odoporučené podávať nilotinib aspoň dve hodiny po jedle a nejesť 1 hodinu po požití lieku [27]. Nilotinib je primárne metabolizovaný (oxidáciou a hydroxyláciou) v pečeni a pôvodný liek a neaktívne metabolity sú takmer úplne (90 %) eliminované stolicou. Na základe dát z klinických štúdii (fáza I) vieme, že liek je eliminovaný s polčasom 15 hodín a ustálenú hladinu dosiahne v priebehu 8 dní [28]. Taktiež bolo ukázané, že podanie jednej dennej dávky nad 400 mg nevedie k ďalšiemu zvýšeniu koncentrácie a AUC, čo sa vysvetľuje tým, že  absorpčná kapacita pre nilotinib bola plne saturovaná [28]. V súčasnosti boli prezentované výsledky multicentrickej medzinárodnej štúdie (fáza ΙΙ). V nej boli skúmané účinky nilotinibu u pacientov (n=279) v CP CML s rezistenciou alebo intoleranciou k imatinibu. Nilotinib bol podávaný v dávke 2x400 mg denne. CHR dosiahlo 74 % pacientov, CCyR 34 % pacientov. Medián liečby nilotinibom bol 247 dní. K najčastejším nežiaducim účinkom patrila myelosupresia 3. až 4. stupňa  (trombocytopénia, neutropénia, anémia). Ostatné nežiaduce účinky boli zriedkavé (nauzea, cefalea, pruritus). Z biochemických abnormalít sa vyskytli: elevácia lipázy, hypofosfatémia, hyperglykémia, hyperbilirubinémia. Účinky na myokard boli vyjadrené predovšetkým predĺžením QTc intervalu [29]. Štúdie boli realizované aj u chorých v AP CML (n=64) [27]. Pacienti boli predliečení imatinibom, medián liečby bol 28 mesiacov. Dávkovanie nilotinibu sa pohybovalo od 2x400 mg až 2x600mg denne. 23 % osôb dosiahlo CHR, 22 % CCR, 1 rok prežívalo 69 % chorých. Z nežiaducich účinkov bola výrazne akcentovaná myelosupresia (vyskytli sa febrilné neutropénie, krvácanie do GIT a CNS v dôsledku trombocytopénie). Myelosupresia vyžadovala i prerušenie liečby a podanie rastových faktorov. Zmeny biochemických parametrov boli podobné ako u pacientov v CP [30]. Retencia tekutín bola podobná ako pri imatinibe, ide zrejme o bežný nežiaduci účinok TKI. Nevyskytli sa pleurálne ani perikardiálne výpotky. Výskyt nežiaducich účinkov 3. a 4. stupňa bol všeobecne nízky. Pri dávkovaní 2x600mg denne v porovnaní s dávkovaním 2x400mg denne bola priemerne 2-3x zvýšená pravdepodobnosť narušenia pečeňových testov (hyperbilirubinémia, nárast hodnôt ALT/AST) a myelosupresie. [31]. Nebola zaznamenená žiadna odpoveď u pacientov s mutáciou T315I [32]. Začiatočné výsledky štúdii ukazujú, že hematologická odpoveď je dosahovaná vo viac než 50 % podobne ako odpoveď cytogenetická. Dávka limitujúca toxicita nebola doposiaľ presne stanovená, ale doposiaľ sa nepodalo viac ako 1200mg nilotinibu denne rozdelených do dvoch dielčich dávok. Aplikácia 1x denne znižuje účinnost a zvyšuje toxicitu liečby. Molekulové mechanizmy vzniku rezistencie sú neznáme. Ostáva otázkou, či majú spoločne korene ako pri liečbe imatinibom. Záverom možno povedať, že nilotinib má in vitro aj in vivo vyšší inhibičný potenciál ako imatinib. Je účinný pri veľkom  množstve bodových mutácii s výnimkou (Y253H, E255V, T315I). Vyhodnotenie jeho účinkov v kombinácii s imatinibom a ďalšími TKI je predmetom štúdii. V blízkej budúcnosti sa očakáva registrácia prípravku pod obchodným názvom Tasigna v Českej a v Slovenskej republike.

Dasatinib

Dasatinib (Sprycel®)  patrí do tzv. 2. generácie inhibítorov Bcr/Abl tyrozínovej kinázy vyvinutých firmou Bristol-Myers Squibb (Princeton, USA). Chemicky je definovaný ako N-(2-chlóro-6-metylfenyl)2-[[-6-[4-2(hydroxyetyl)-1-piperazinyl-2-metyl-4pirimi-dinyl]amino]-5-tiazolkarboxamid, zjednodušene tiazolkarbox-amidový derivát. Ide o duálny inhibítor Bcr/Abl a súčasne i SRC  kinázovej rodiny (Lck, Fyn, Hck, Src). SRC aktivácia zohráva  zrejme významnú úlohu v rozvoji viacerých neoplázii, dochádza totiž k modulácii signálneho prenosu prostredníctvom viacerých onkogénnych dráh zahŕňajúcich (PDGFR, VEGFR, ...). Shah et. al. ukázali, že dasatinib má asi 300 násobne vyššiu aktivitu v inhibícii Abl kinázy ako imatinib a je účinný pri väčšine známych mutácii v Abl kináze s výnimkou T315I - asi 90 % klinicky relevantných mutácii [33, 34]. Dasatinib je aj inhibítorom tzv. SFK kináz, ktoré sú aktivované u veľkého množstva neoplázii. Ukázalo sa, že nanomolové koncentrácie zastavujú bunkovú adhéziu, migráciu a inváziu karcinómu prostaty. Je pravdepodobná blokáda signálnej cesty SFK/FAK/p130CAS. Taktiež bola potvrdená indukcia apoptózy a zástava bunkového cyklu na prechode G1 a S fázi indukciou proteínu p27 a defosforyláciou Rb [35]. Súčasne sa ukazuje, že inhibícia SRC kináz je výraznejšia ako inhibícia Abl. Z kryštalografických štúdii vyplýva, že dasatinib sa viaže do ATP väzbového miesta podobne ako imatinib. Na rozdiel od imatinibu a nilotinibu sa dasatinib môže viazať ako k aktívnej tak aj k inaktívnej konformácii Abl. Počet interakcii dasatinib-Abl kinázová doména je menší v porovnaní s inými TKI, čo umožňuje znížit konformačné nároky na väzbu. Vysvetľuje to aj lepšie inhibičné účinky danej molekuly [36]. V súčasnosti prebiehajú štúdie (fáza ІІ) s cieľom testovať bezpečnosť a účinnosť liečby u imatinib rezistentných CML. Sú sem zahrnutí pacienti s Ph+ CML v CP s hematologickou progresiou alebo intoleranciou pri liečbe imatinibom a tiež pacienti s BCR/ABL pozitívnou ALL (START A, B, C) [37]. Dasatinib je všeobecne dobre tolerovaný a výskyt závažných nežiaducich účinkov 3. a 4. stupňa (s výnimkou hematologických) je nízky. Myelotoxicita je najzávažnejšia u chorých s pokročilou CML či akútnou leukémiou. Myelosupresia 3. až 4. stupňa postihla až 90 % pacientov s akútnou leukémiou a BC CML, 60-70 % pacientov v AP. Najoptimálnejšia znášanlivosť je popisovaná v skupine pacientov s CP CML – ale myelotoxicita je u nich až v 50 % prípadov ! Nehematologická toxicita zahŕňa predovšetkým retenciu tekutín (spoločný znak TKI), hnačku a nevoľnosť. Výrazným nežiaducim účinkom sú pleurálne efúzie [38]. Vačšina nežiaducich účinkov je zvládnuteľná redukciou dávky a liečbou symptómov. Liekové interakcie, podávanie dasatinibu deťom, tehotným a dojčiacim matkám nebolo doposiaľ preskúmané. O farmakokinetike dasatinibu sú dostupné len obmedzené informácie. Po perorálnom podaní sa rýchle vstrebáva a maximálnu plazmovú koncentráciu dosahuje do 1-3 hodín od aplikácie, pričom tento proces je významne ovplyvnený príjmom potravy a žalúdočným pH. Významná je vazba dasatinibu na proteíny plazmy (až 90 %). Biotransformácia prebieha cestou pečene – cytochrómový systém P-450 a tiež pomocou flavín-obsahujúcej monooxygenázy 3 (FMO-3) a uridín bisfosfát-glukuronozyl-transferázy (UGT). Polčas eliminácie je 1-5 hodín, preto je odporučené podávanie 2xdenne (najčastejšie 2x70mg) [39]. Súhrnne je možné konštatovať, že dasatinib inhibuje Bcr/Abl tyrozínovú kinázu pri nižších koncentráciách ako imatinib a má potenciál prekonávať niektoré formy imatinibovej rezistencie a to aj dôsledkom účinku na alternatívne bunkové ciele. Je tiež schopný prenikať hematoencefalickou bariérou a dosahovať účinné koncentrácie v likvore. Preparát je v súčasnosti registrovaný v Českej i v Slovenskej republike.

Bosutinib

Bosutinib (SKI-606)  patrí do tzv. 2. generácie inhibítorov Bcr/Abl tyrozínovej kinázy vyvinutých firmou Wyeth Pharmaceuticals (Madison, USA). Chemicky je bosutinib syntetický chinolónový derivát, duálny inhibítor BCR/ABL  a súčasne i SRC  kinázy. Má širšie klinické aplikácie, podobne ako dasatinib sa testuje i v liečbe solídnych nádorov. Bosutinib nie je účinný pri mutácii T315l. V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie fázy ІІ s cieľom overiť jeho bezpečnosť a účinnosť liečby u imatinib rezistentných CML. Sú sem zahrnutí pacienti s Ph+ CML v CP s hematologickou progresiou alebo intoleranciou pri liečbe imatinibom. Liečebná dávka bosutinibu je 600mg denne. Štúdia, ktorá prebieha v USA zahŕňa (n=98) pacientov s mediánom trvania liečby 5.1 mesiaca.  Z 23 pacientov rezistantných k imatinibu, 17 (74 %) dosiahlo CHR. Je zaujímavé, že z liečby bosutinibom profitovali aj pacienti, ktorí boli rezistentní na „klasickú“ 2. líniu liečby pomocou TKI (dasatinib, nilotinib). V tejto skupine bolo 8 pacientov, 3 dosiahli CHR a 2 MCyR. Najčastejším nežiaducim účinkom liečby je nauzea, vomitus a hnačky, ktoré spontánne odoznejú po 3-4 týždňoch. Retencia tekutín a pleurálne efúzie sa vyskytli u 12 pacientov a boli v kategórii nízkeho stupňa toxicity. Anémia a trombocytopénia majú výrazne nižší výskyt v porovnaní s dasatinibom. Je to zrejme ovplyvnené vyššou špecificitou inhibície (inhibícia ABL a SRC kinázy s vynechaním PDGFR a c-kit) [40]. Záverom je možné konštatovať, že bosutinib nie je síce novou modalitou v liečbe CML, ale profil jeho nežiaducich účinkov je v v porovnaní s inými TKI 2. generácie priateľnejší. Preparát je zatiaľ dostupný iba v rámci klinických štúdii.

VX-680

VX-680 (MK-0457) bol navrhnutý Vertex Pharmaceuticals  (Cambridge, Veľká Británia). Inhibuje tzv. Aurora a JAK2 kinázu, ktoré majú významnú úlohu pri mitotickom delení chromozómov a cytokinéze. Výsledkom je zablokovanie proliferácie a aktivácia apoptózy. VX-680 inhibuje aktivitu viacerých imatinib-rezistentných mutantných foriem Abl, predovšetkým T315I (in vitro inhibícia aktivity T315I mutovanej TK vo vzorkách odvodených od pacientov). Abl kinázová doména viažuca sa k VX-680 nie je fosforylovaná v oblasti aktivačnej sľučky a súčasne je v aktívnej konformácii – to nebolo popísané pri väzbe imatinibu v kryštalografických analýzach. Významným konformačným efektom VX-680 je preklenutie „priehlbne“ v Abl,  ktorá  vzniká v doméne dôsledkom T315I mutácie v oblasti tzv. „gatekeeper position“, obrázok 6 [41].

Ukončenie terapie TKI, imunoterapia CML

Imatinib mesylát je nesporne liekom 1. voľby u pacientov s CP CML. Napriek jeho výborným klinickým výsledkom existuje možnosť vzniku rezistencie a čo je mimoriadne významné i z ekonomického hľadiska, zdá sa, že tento typ liečby je doživotný. Taktiež dlhodobé vedľajšie účinky liečby pomocou TKI nie sú známe (kardiotoxicita, účinky na kostný metabolizmus, ...). Je preto logické, že existujú snahy, o ukončenie terapie pomocou TKI a súčasne udržanie dosiahnutej 3 log redukcie BCR/ABL transkriptu, v odvážnejších predstavách eradikovať leukemickú kmeňovú bunku CML, čo doposiaľ umožňovala iba alogénna transplantácia kmeňových buniek. Je však pravdou, že prosté ukončenie podávania imatinibu u pacientov v CMR či MMR bolo väščinou spojené s relapsom choroby [42]. Existuje však skupina pacientov, ktorí boli iniciálne liečení IFNα a následne bola zahájená liečba imatinibom. U niektorých z nich bolo možné ukončiť liečbu a pri prísnom monitorovaní bola pozorovaná trvalá minimálne 3 log redukcia BCR/ABL transkriptu. Tento mechanizmus anti-CML imunity nie je doposiaľ spoľahlivo vysvetlený, ale je pripisovaný imunomodulačným mechanizmom, ktoré indukujú (obnovujú) funkciu BCR-ABL špecifických T lymfocytov a ich produkciu Th1 cytokínov. To zrejme spôsobí rekonštrukciu cytotoxickej aktivity [43]. Taktiež bolo dokázané, že CML špecifický antigén PR-1 u pacientov v CCyR počas liečby IFNα indukuje tvorbu špecifických CD8 lymfocytov so silnou cytolytickou aktivitou in vitro [44]. Na týchto pozorovaniach bola založená idea prípravy anti-CML vakcín. Bocchia et al. podávali 16 pacientom s CML (s b3a2 BCR/ABL fúznym transkriptom), v stabilnej chorobe bez dosiahnutia CCyR liečených imatinibom alebo IFNα 6 vakcinačných cyklov s  peptidovou vakcínou odvodenou zo sekvencie p210-b3a2 proteínu s molgramostímom a QS-21 ako adjuvans (CMLVAX100). Cytogenetická odpoveď sa zlepšila u všetkých pacientov po 6 cykloch, 5 dosiahlo CCyR. Pridanie  CMLVAX100 ku konvenčnej liečbe u pacientov s CML navodzuje redukciu reziduálnej choroby a zvyšuje pravdepodobnosť dosiahnutia molekulovej odpovede [5].

Alogénna transplantácia krvotvorných buniek (ATKB)

ATKB je doposiaľ považovaná za jedinú metódu, ktorá dokáže CML vyliečiť. O jej výsledku rozhoduje celý rad faktorov. Grathwohl a spoluautori zabudovali najdôležitejšie z nich do skórovacieho systému umožňujúceho odhad prežitia chorého s CML po ATKB (tzv. EBMT skóre rizika). Patria sem parametre príjemcu: vek, stupeň zhody príjemca-darca (HLA zhoda, rozdiel pohlavia) a napokon i parametre choroby (interval od diagnózy, fáza CML). Pri dlhodobom sledovaní chorých po ATKB v CP CML s využitím HLA identických súrodencov je pravdepodobmnosť prežitia po 15 rokoch odhadovaná na 53 %, pričom je pravdou, že pri dlhodobom sledovaní nie je dosiahnuté plateau. Jedným z dôvodov sú relapsy CML (tzv. neskoré relapsy) i po 10 rokoch od ATKB. Aktuálne je možné konštatovať, že ATKB napriek využitiu režimov s redukovanou intenzitou (RIC) , nepredstavuje metódu, ktorej bezpečnosť by sa vyrovnala konzervatívnej terapii imatinibom. ATKB je teda metódou 2.-3. voľby pre chorých, u ktorých zlyhala liečba imatinibom či TKI 2. generácie, majú dostupného vhodného darcu a pravdepodobnosť vzniku závažných komplikácii neprevyšuje riziko mortality z CML. Tí, ktorí tieto kritériá nespĺňajú, , by mali byť zaradení do experimentálnych protokolov s novými inhibítormi tyrozínových kináz a ich kombináciami [45, 46].   

Záver

Zavedenie imatinibu do liečby CML znamenalo obrovský prielom. Predĺžil sa interval dĺžky trvania CP. Aj u mladších pacientov sa zmenil prístup k indikácií alogénej transplantácie kmeňových buniek krvotvorby. Najväčším problémom spojeným s aplikáciou imatinibu je vznik rezistencie. Jej príčiny majú rozdielnu biologickú podstatu. Problém rezistencie sa nezužuje iba na bodové mutácie, ale zahŕňa aj ďalšie aspekty (Bcr/Abl hyperexpresia, podiel Bcr/Abl signálnych dráh, primárna rezistencia). Komplexné zohľadnenie všetkých mechanizmov je zložité a bude zrejme vyžadovať detailnejšiu analýzu genómu (napr. pomocou DNA čipov)  a poznatkoch z imunológie CML. V súčasnosti sa dostávajú do popredia aj mechanizmy, ktoré súvisia s prítomnosťou bunkových transportérov (púmp). K najnovším poznatkom patrí identifikácia tzv. organického katiónového transportéra 1 (OCT-1) – influxnej pumpy. V in vitro modeloch sa ukazuje jej výrazný podiel na potenciálnom vzniku rezistencie pri liečbe imatinibom. Úlohou nových perspektív liečby CML je vytváranie špecifických molekúl, ktoré sú schopné „unikať“ mechanizmom rezistencie vytváraných leukemickou bunkou. Z tejto skupiny sú doposiaľ najväčšie predklinické a klinické skúsenosti s nilotinibom, potentnejším inhibítorom Bcr/Abl TK ako imatinib a dasatinibom, liečivom s duálnym účinkom na Abl a SRC kinázy. Môžeme ich nazývať 2. generáciou TKI. Hoci tieto molekuly účinkujú proti veľkej palete častých bodových mutácii v Abl kinázovej doméne, nedokážu účinne zasiahnuť proti mutácii T315I. Experimentálne sa ale potvrdil (pri mutácii T315I) dobrý efekt ďalšej generácie TKI (napr. VX-680). V súčasnosti sem zaraďujeme aj SKI 606, bosutinib, ktorý je duálnym SRC/ABL inhibítorom. Perspektívu v poslednom období získavajú i inhibítory histónovej deacetylácie (napr. LBH 589). K ďalším otázkam aktuálne riešeným u CML patrí možnosť kombinácie viacerých TKI (s cielom zabrániť vzniku rezistencie), možnost ukončenia liečby imatinibom pri molekulárnej odpovedi a stratégie umožňujúce eliminovať aj minimálnu zbytkovú chorobu (vakcinácia alebo interferón).

Zoznam skratiek:

ATKB – alogénna transplantácia krvotvorných buniek
AP – akcelerovaná fáza
ATP – adenozíntrifosfát
AUC – plocha pod krivkou (area under the curve)
BC – blastová kríza
CCyR – kompletná cytogenetická odpoveď
CHR - kompletná hematologická odpoveď
CML – chronická myeloická leukémia
CMR - kompletná molekulová odpoveď
CP – chronická fáza
FISH – fluorescenčná in situ hybridizácia
IFN-α – interferón α
MRD – minimálna reziduálna choroba
PCR – polymerázová reťazová reakcia

Obrázky

Obrázok 1. BCR/ABL chimérický proteín a jeho podiel na  leukemogenéze

Chimérický proteín BCR/ABL má konštitutívnu tyrozínkinázovú aktivitu. V dôsledku jeho presunu do cytoplazmy (Abl kináza pôsobí iba v jadre) fosforyluje nešpecificky proteíny mitogénnych signálnych dráh, čím ich de facto aktivuje. Výsledkom je alterácia apoptózy, diferenciácie a adhézie k dreňovej stróme – bunka získavá leukemický fenotyp. Leukemické bunky sú zvýšene citlivé k oxidatívnemu stresu, čo zvýrazňuje ich genómovú nestabilitu.

Obrázok 2. Vzťah počtu leukemických buniek a liečebnej odpovede u CML

Vysvetlivky: CHR – kompletná hematologická odpoveď (trombocyty < 450x109/l, leukocyty < 10x109/l, v diferenciálnom rozpočte leukocytov nie sú prítomné nezrelé formy a počet bazofilov < 5%), mCyR – malá cytogenetická odpoveď (36-65% Ph pozitívnych mitóz), CCyR – kompletná cytogenetická odpoveď (0% Ph pozitívnych mitóz), MMR  - veľká molekulová odpoveď (minimálne 3log redukcia BCR/ABL transkriptu), CMR  - kompletná molekulová odpoveď (nedetekovateĺný BCR/ABL transkript).

Tabuľka 1. Prehľad fúznych variantov génu BCR/ABL.

Obrázok 3. Miesta zlomov v DNA génoch BCR a ABL, vznik fúznych variantov

Upravené podľa Melo JV.: The discovery of BCR-ABL fusion proteins and their relationship to leukemia phenotype. Blood 88 (1996),  2375-84.

Tabuľka 2. Mechanizmy rezistencie pri liečbe imatinibom

Tabuľka 3. Definícia zlyhania a suboptimálnej odpovede chorých v chronickej fáze CML liečených imatinibom v štandardnej dávke

Obrázok 4. Príčiny vzniku sekundárnej rezistencie – súhrn

Obrázok 5. Štruktúra BCR/ABL TK domény

Počítačová analýza účinkov troch bodových mutácii (Tyr315Ile, Phe317Leu,  Phe359Val) na priame väzbové kontakty imatinibu (zelená schéma) a ABL kinázy
(Upravené podľa Alencar AS, Lopes JC, Andrelly MJ. Chemoinformatics approach to differential drug response of the tyrosine kinase domain BCR-ABL to imatinib in chronic myeloid leukemia patients).

Tabuľka 4. Nové možnosti liečby CML
Obrázok 6. Interakcie imatinibu a VX 680 s oblasťou ABL kinázy obsahujúcej mutáciu T315I
Literatúra
1. Deininger, M.W.N., Goldman, J.M., Melo, J.V.: The molecular biology of chronic myeloid leukemia,  Blood 2000; 96(10):  3343-3356

2. Deininger, M.W.N., Druker, B.J.: Specific Targeted Therapy of Chronic Myelogenous Leukemia with Imatinib, Pharmacol Rev  2003; (55): 401-423

3. Simonsson, B.: On behalf of the IRIS (International Randomized IFN vs STI571) Study Group. Beneficial effects of cytogenetic and molecular response on long-term outcome in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with imatinib (IM): update from the IRIS study. Blood 2005; (106): 166

4. Shah, N.P. et al.: Loss of response to imatinib: Mechanisms and management, Hematology 2005; (1):183

5. Bocchia, M., Gentili, S., Abruzzese, E. et al.: Effector of a p210 multipeptide vaccine associated with imatinib or interferon in patients with chronic myeloid leukemia and persistent residual disease: a multicentre observational trial. Lancet 2005; (365):657-662

6. Nowell, P.C., Hungerford, D.A.: Chromosome studies on normal and lekemic human leukocytes. J. Natl Cancer Inst 1960;25:85-109

7. Rowley, J.D.: A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining. Nature 1973; (243):290-3

8. Heisterkamp, N., Stephenson, J.R., Grofen, J. et al.: Localization of the c-abl oncognen adjacent to a translocation brakpoint in chronic myelocytic leukemia, Nature 1983; 306:239-42

9. Sattler, M., Griffin, J.D.: Molecular mechanisms of transformation by the BCR/ABL oncogene. Semin Hematol 2003; 40:4-10

10. Adam, Z., Vorlíček, J.: Obecná onkologie a podpůrná léčba. Grada 2004

11. Melo, J.V.: The discovery of BCR-ABL fusion proteins and their relationship to leukemia phenotype. Blood 1996; 88:2375-84

12.  Cilloni, D., Messa, F. , Arruga, F., et al.: The NF-kB pathway blockade by the IKK inhibitor PS1145 can overcome imatinib resistance.Leukemia 2006; 20: 61–67

13. Baccarani, M., Saglio, G., Goldman, J.M., et al.: Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia. Recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 May 18; [Epub ahead of print] PMID: 16709930

14. Moravcová, J., Brdička, R.: Deset let molekulárního monitorování chronické myeloidní leukémie metodou kvantitativní RT-PCR, Čas. Lék. čes. 2005;  (144):  32–37

15. Hamada, A., Miyano, H.,  Watanabe, H. et al.: Interaction of imatinibe mesylate with human P-glycoprotein. Journal Paharmacol Exp Ther 2003; 307:824-8

16. Widmer, N., Colombo, S., Buclin, T. , et al.: Functional consequuence of MDR1 expression on imatinib intracellular concetrations. Blood 2003;102:1142

17. Mahon, F.X., Belloc, F., Lagarde, V. et al.: MDR1 gene overexpression confers resistence to imatinib mesylate in leukemia cell line models. Blood 2003; 101:2368-73

18. Gambacorti-Passerini, C., Barni, R., Le, C.P. et al.: Role of alpha1 acid glycoprotein in the in vivo resistence of human BCR-ABL(+) leukemic cells to the ABL inhibitor STI571. J Natl Cancor Inst 2000; 92:1641-50

19. Christophe, B.P., Reiffers, V.M., Mahon, F.X.:  Roots of Clinical Resistance to STI-571 Cancer 2001; (293):2163

20. Branford, S., Rudzki, Z., Walsh, S. et al.: Detection of BCR/ABL mutations in patients with CML  treated with imatinib is virtually allways accompanied by clinical resistance, and mutation in the ATP-phosphate binding loop (P-loop) are associated with  a poor prognosis. Blood 2003; (102):276-83

21. Hochhaus, A., Kreil, S., Corbin, A.S. et al.: Roots of clinical resistance to STI-571 cancer therapy.Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib therapy, Science 2001; (293):2163

22. Tauchi, T., Ohyashiki, K.: Molecular mechanism of resistance of leukemia to imatinib mesylate. Leukemia Research 2004; (28):39-45

23. von Bubnoff, N., Schneller, F., Peschel, C. et al.: BCR-ABL gene mutations  in relation to clinical resistance of  Philadelphia-chromosome positive leukemia  to STI-571: a prospective study.  Lancet 2002; (359):487-91

24. Weisberg, E., Manley, P.W., Breitenstein, W. et al.: Characterization of AMN 107, a selective inhibitor of native and mutant BCR-ABL. Cancer Cell 2005; (7):129-132

25. le Coutre, P., Bhalla, K., Giles, F. et al.: Phase ΙΙ study, a novel tyrosine kinase inhibitor administered to imatinib resistant and intolerant patient with chronic myeloid leukemia (CML) in chronic phase (CP). CML Novartis Investigator Meeting, December 2006, Orlando USA

26. Kantarjian, H., Giles, F., Quintas-Cardama, A., Cortes, J.: Important therapeutic targets in chronic myelogenous leukemia. Clin Cancer Res. 2007; (4):1089-1097

27. Novartis Pharmaceutical Corporation: Tasigna Prescribing Information / Novartis Europharm Limited. Tasigna summary of Product characteristics. – select appropriate prescribing information according to CPO

28. Kantarjian, H., Giles, F., Wunderle, L. et al.: Nilotinib in imatinib-resistant CML and Philadelphia chromosome-positive ALL. N Eng J Med 2006; (354): 2542-51 

29. Kantarjia,n H.: Phase ΙΙ study, a novel inhibitor of Bcr-Abl administered to patiens with CML in accelerated phase (AP) following imatinib resistence or intolerance. CML Novartis Investigator Meeting, December 2006, Orlando USA

30. O’Hare, T., Walters, D.K., Stoffregen, E.P. et al.: In vitro activity of Bcr-Abl inhibitors AMN107 and BMS-354825 against clinically relevant imatinib-resistant Abl kinase domain mutants. Cancer Res. 2005; (65):4500–4505

31. Mahon, F.X., Lagarde, V., Manley, P.W. et al.: A new Abl kinase inhibitor AMN 107 has in vitro activitz on CML Ph+ blast cells resistant to imatinib. Blood 2004;(104):255

32. Shah, N.P., Tran, C., Lee, F.Y. et al.: Overriding imatinib resistance with a novel Abl kinase inhibitor. Science 2004;(305): 399-401

33. Faber, E.: Dasatinib. Farmakoterapie 2006; (2): 135-137

34. Nam, S., Kim, D., Cheng, J.Q.: Action of the SRC family kinase inhibitor, dasatinib  (BMS354825) on human prostate cancer cells Cancer Res 2005;(65): 9185-9

35. Johnson, F.M., Saigal, B., Talpaz, M. et al.: Dasatinib (BMS354825) tyrosine kinase inhibitor supresses invasion and induces cell cycle arrest and apoptosis of head and neck squamous cell carcinoma and non-small cell lung cancer cells Cancer Res 2005;(11):6924-32

36. Burgess, M.R., Shah, N.P., Skaggs, B.J. et al.: Comparative analysis of two BCR-ABL small molecule inhibitors reveals overlapping but distinct mechanisms of resistance. Blood 2004;(104):552a

37. Sawyers, C.H.L., Kantarjian, H., Shah, N.P.: Dasatinib (BMS354825) in patients with chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia who are resistant or intolerant to imatinib:update of a phase І study. Blood 2005; 106 (11):16a

38. Hochhaus, A., Baccarani, M., Sawyers, C. et al.: Efficacy of dasatinib in patients with chronic phase of Philadelphia positive CML resitant or intolerant to imatinib: first results of the CA180013 START C phase ІІ study  Blood 2005; 106 (11):17a

39. Evans, T.R., Morgan, J.A., van den Abdeele et al.: Phase І dose escalation study of the SRC and multi-kinase inhibitor  (BMS354825) in patients with GIST and solid tumors J Clin Oncol 2005; 23 (16S): Abstract 3034

40. Cardama, A.Q., Kantarjian, H., Cortes, J. et al.: Flying under the radar: the new wave of BCR–ABL inhibitors. Nature Reviews Drug Discovery 2007; (6):834-848

41. Matthew, A., Young, N.. P., Shah, L. H. C. et al.: Structure of the Kinase Domain of an Imatinib-Resistant Abl Mutant in Complex with the Aurora Kinase Inhibitor VX-680. Cancer Research 2006, 1007-14

42. Rousselot, P., Huguet, F., Rea, D. et al.: Imatinib mesylate discontinuation in patients with chronic myelogenous leukemia in complete molecular remission for more than 2 years. Blood 2007; (109): 58–60

43. Reuben, J.M., Lee, B.N., Johnson, H., Fritsche, H., Kantarjian, H.M., Talpaz, M.: Restoration of Th1 cytokine synthesis by T cells of patients with chronic myelogenous leukemia in cytogenetic and hematologic remission with interferon-alpha. Clin Cancer Res. 2000;(6):1671–1677

44. Molldrem, J.J., Lee, P.P., Kant, S., Wieder, E., Jiang, W., Lu, S., Wang, C., Davis, M.M.: Chronic myelogenous leukemia shapes host immunity by selective deletion of high-avidity leukemia-specific T cells. J Clin Invest. 2003; (111):639–647

45. Faber, E., Koza, V., Vítek, A. a kol.: Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemii v České republice: retrospektivní hodnocení výsledků z let 1998-2005. Vnitřní Lék. 2006; (52): 1172-1180

46. Grigg, A., Hughes. T.: Role of allogenic stem cell transplantationfor adult chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Biol Blood Marrow Transplant. 2006; (12):795-807

MUDr. Peter Rohoň 
doc. MUDr. Edgar Faber, CSc. 
MUDr. Ivana Skoumalová
Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.

MUDr. Peter Rohoň