Klíčová slova: dermatitida v obličeji – kontaktní alergie – epikutánní testy – atopické epikutánní testy

Summary: Facial dermatitis is a common dermatosis that tend to recur. Patch testing is the gold standard for the diagnostics of allergic contact dermatitis. It is recommended to add the allergens from the cosmetics to the European Baseline Series as well as the individual products relevant to the history of the dermatitis. Aeroalergens have been showen to elicit eczematous skin lesions. In a rather high percentage of patients with atopic eczema atopy patch tests are positive (30-50 %).

Key words: facial dermatitis – contact allergy – patch test – atopy patch test

Epikutánní testy (ET) jsou speciální vyšetřovací technikou, která má dlouholetou tradici. V našich podmínkách se provádí takřka výhradně na dermatologických pracovištích. Prvním krokem při plánování testů je rozhodnutí, co lze od tohoto poměrně časově náročného vyšetření očekávat. Vlastní indikace, návrh souboru alergenů pro testy a zejména zhodnocení kožního nálezu v místě testů vyžaduje jednak znalosti z různých oblastí vlivu zevního prostředí na kůži (výrobní postupy, technologie využívané v provozech, legislativa omezující kontakt některých látek s kožním povrchem, kosmetologie) a dále zkušenost s pozorováním změn na kůži, která je často zásadní k odlišení reakcí iritačních a alergických.

Závěrečné zhodnocení testů by mělo vyústit v pokud možno jednoznačné potvrzení nebo vyvrácení předpokladu, zda sledovaná dermatitida vznikla na podkladě alergogenního působení látek působících na pokožku nebo nikoliv. Z testovaných ekzematiků má projevy v obličeji přibližně 13 % pacientů. Závěrečná diagnóza se stanoví na základě anamnézy, průběhu onemocnění, klinického obrazu a výsledku ET a dalších vyšetření.

Stavy, u kterých je vhodné provést epikutánní testy

Kontaktní alergický ekzém
Podporou pro diagnózu je typický průběh. Pacient často až na cílený dotaz uvede, že v místech, kde se ekzémové změny objevily nejdříve, došlo na kůži k opakovanému kontaktu s alergizující látkou. K vyvolání a udržování kontaktního alergického ekzému stačí podle síly alergenu někdy relativně krátký opakovaný styk s vyvolávajícím faktorem. Pro dermatologa by neměl být překvapením pozitivní test na nikl při typickém výskytu ekzému v místě kontaktu kovových brýlových obrub. Jednostranný výskyt ekzému vyvolaného poniklovanými částmi mobilního telefonu už tak typický obraz neposkytuje.

Z obecných kontaktů jsou v obličeji nejčastějšími zdroji hygienické a kosmetické přípravky (čistící, pečující, dekorativní kosmetika, vlhčené odličovací ubrousky), ale také alergeny mimoděk na pokožku obličeje zanesené (na prstech rukou – např. látky z pracovního prostředí, laky na nehty a nehtová kosmetika obecně – mohou se uplatnit i v okolí rtů, nebo též aeroalergeny).

Obr. 1. Herpes simplex, sekundární senzibilizace na tea tree olej

Ke vzniku reakce je u některých látek nutná spoluúčast UV záření. Fototoxické a fotoalergické reakce se někdy směšují. Příčinou fototoxické reakce mohou být některé rostliny (citrusy – např. limetky, celer, pastyňák), fotoalergické reakce jsou popisovány po léčivech (Promethazin, Chlorpromazin, Ketoprofen), vyvolat je mohou substance používané jako sunscreeny – estery kyseliny paraaminobenzoové, Benzophenon 3. Kontaktní alergický ekzém se hojí po eliminaci vyvolávající příčiny většinou spontánně bez léčby.

Ekzém očních víček
Citlivé partie v okolí očí bývají někdy první lokalizací kontaktního alergického ekzému, proto jsou ET samozřejmou součástí vyšetřovacího algoritmu této diagnózy. Dokonce ani výskyt projevů jen na jedné straně nesvědčí vždy proti této etologii. Základní sada alergenů často neodhalí původce přecitlivělosti.

Kromě haptenů, které se vyskytují především jako součásti kosmetických přípravků (konzervanty kosmetiky, parfémy), mohou hrát roli vyvolávajícího faktoru aleroalergeny. V Indii je závažným problémem přecilivělost vyvolaná rostlinou Parthenium hysterophorus, kontaktní ekzém se projevuje v obličeji v seboroické lokalizaci, často v dekoltu a na odkrytých částech těla a při chronickém průběhu může generalizovat. V evropské standardní sadě je zastoupen Sesquiterpenelactone mix, který reprezentuje nejvýznamnější alergeny složnokvětých rostlin. V našich podmínkách se s pozitivním výsledekm v souboru vyšetřených ekzematiků setkáváme zřídka, méně než u 1 % testovaných.

Při výskytu ekzému v okolí očí je nutné cíleně zjistit, zda pacient aplikoval do očí nějaká lokální léčiva – oční kapky nebo masti. Alergii může vyvolávat především neomycin, benzalkonium chlorid, sloučeniny rtuti: phenylmercuric acetate, merthiolate. Náhlé vzplanutí ekzému kolem očí, výrazný otok a erytém se objevuje také jako dominující příznak kontaktní alergické reakce na vlasovou kosmetiku – zejména na barvy na vlasy (paraphenylendiamine je součástí standardní sady, další testované hapteny jsou obvykle toluen-2,5-diaminsulphate, resorcinol). U části pacientů, kteří trpí ekzémem očních víček, jsou ET kompletně negativní. V diferenciální diagnóze je pak nutno zvažovat především atopii a seboroickou dermatitidu.

Cheilitis
U pacientů s recidivující dermatitidou v okolí rtů anamnéza většinou odhalí pestrou škálu aplikovaných kosmetických a léčebných prostředků. Mnohdy předchází vzniku dermatitidy akutní nebo recidivující herpes simplex. Lokální léčiva i prostředky lidového léčitelství mohou vyvolat kontaktní alergii (tromantadin, propolis, tea tree olej). Alergická reakce je pak mylně považována za přetrvávající opar. Nemocný se snaží dalšímu zhoršení zabránit důslednější aplikaci prostředku, což vede k vystupňování alergických projevů. Při zjištění pozitivity na některý z kovů (nikl, kobalt, chróm, palladium) je vhodné zvažovat relevanci ve vztahu k aplikovaným ortodontickým aparátům. Méně časté jsou reakce vyvolané kontaktem s hudebními nástroji.

Atopická dermatitida
Obličej patří mezi predilekční lokalizace výskytu atopické dermatitidy. U pacientů s opakovaným výskytem ekzému v obličeji je tedy atopie v diferenciální diagnóze na předním místě. I v terénu atopické dermatitidy však může sekundárně vzniknout kontaktní přecitlivělost. Výčet zevních kontaktů bývá obvykle jednodušší, protože tito chroničtí ekzematici nemají tendenci běžně měnit kosmetiku. Zvláštní pozornost vyžaduje používaná lokální léčba. Překvapením může být průkaz kontaktní alergie na kortikoidy. Tixocortol pivalate a budesonide jsou zastoupeny v evropské standardní sadě.

Při selhání lokální léčby s obsahem kortikoidů se doporučuje zařadit dále i hydrocortisone -17 – butyrate, testy je nutné hodnotit po týdnu od aplikace. Ve snaze omezit provokační faktory atopické dermatitidy se provádějí k identifikaci biologických alergenů tzv. „atopy patch testy“ s některými aeroalergeny. Standardně je k dispozici směs roztočů rodů Dermatophagoides Pteronyssinus a Dermatophagoides Pharinae. V našem souboru je pozitivní reakce na tento alergen velmi častá, u více než 50 % ekzematiků. Ne vždy koreluje s prokázanou přecitlivělostí časného typu na alergen roztočů.

Obr. 2. Eczema contactum allergicum - Budesonide - inhalace kortikoidů

Ostatní biologické aeroalergeny zatím nejsou dostupné ve standardizované formě pro ET. Vlastní materiál, jako je například srst zvířat, lze testovat běžnou technikou epikutánního testu, interpretace výsleků je však problematická. Pozitivitu je vhodné respektovat a kontakt s alergenem vynechat, negativní výsledek nezaručuje bezproblémový průběh při styku s touto noxou. Testování „čerstvých“ biologických alergenů u silně senzibilizovaných osob vyžaduje zajištění ordinace pro případ rozvoje akutní anafylaktické reakce.

Souvislost s vnějšími vlivy se při výskytu dermatitidy v obličeji přímo nabízí. Klinický obraz ke přesnění diagnózy často nevede a neumožňuje jednoznačné zařazení a určení, o jaký ekzém z hlediska etiologie jde. Většina dermatitid má chronický, případně chronicky recidivující průběh. Pacient očekává po návštěvě kožní ordinace především okamžitý efekt léčby, ale také radu, čeho se má dále vyvarovat, aby podobným projevům předcházel. Identifikace vyvolávajících případně zhoršujících vlivů je velmi důležitým faktorem diagnostické rozvahy. Sám fakt, že po konzultaci odchází pacient s pocitem, že se nad příčinou jeho problému někdo zamyslel, vede zpravidla k lepšímu dodržování pokynů o léčbě a režimových opatřeních, které nemocný obdrží spolu s receptem.

Literatura:
1. Andersen, K.,E.: How to select patch test materials for the individual patient, 22ndWCD, Seoul 2011
2. Chemotechnique Diagnostics: Patch Test Products Catalogue 2012
3. Frosch, P.J., Menné,T., Lepoittevin, J.-P.: Contact Dermatitis, 4th edition, Springer Berlin Heidelberg New York, 2006, s. 69-71
4. Menné, T., Goossens, A., Wahlberg, J.E.: How large a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the European standard series?, Contact Dermatitis, 26, 1992, 201-202
5. Ring, J. at al.: Guidelines for treatment of atopic eczema, Part 1, JEADV, 2012, 26, 1045-1060
6. Sethuraman, G., Bansal, A., Sharma, V. K. and Verma, K. K.: Seborrhoeic pattern of parthenium dermatitis. Contact Dermatitis, 2008, 58: 372–374.
7. Uter, W., Gefeller, O., Geier, J. and Schnuch, A.: Changes of the patch test population (MOAHLFA index) in long-term participants of the Information Network of Departments of Dermatology, 1999–2006. Contact Dermatitis, 2008, 59: 56–57.
8. Wahlberg, J.E., Lindberg,M.: Patch testing. In: Frosch, P.J., Menné,T., Lepoittevin, J.-P.: Contact Dermatitis, 4th edition, Springer Berlin Heidelberg New York, 2006, 365-390

TAB 1. Standardní sada alergenů ES (jako vehikulum je použita vazelina, není-li uvedeno jinak)

Vysvětlivky:
1 Tetramethylthiuram disulfid, tetraethylthiuram disulfid, tetraethylthiuram monosulphid, dipentamethylenthiuram disulfid - 0,25 % každé substance
2 Methyl parahydroxybenzoat, ethyl parahydroxybenzoat, propyl parahydroxybenzoat, butyl parahydroxybenzoat, benzyl parahydroxybenzoat, 4 % každé substance
3 Mercaptobenzothiazol, N-cyclohexyl–benzothiazyl-sulphenamid, dibenzothiazyl disulphid, morpholinyl mercaptobenzothiazole - 0,5 % každé substance
4 Skořicový alkohol, skořicový aldehyd, eugenol, alfa-amyl skořicový aldehyd, hydroxycitronellal, geraniol, Isoeugenol, Oak Moss Absolute (extrakt z lišejníku Evernia punastri), 1 % každé substance
5 Alantolacton 0.033, dehydrocostus lactone 0.033, costunolice 0.033
6  Methylisothiasolinone + methylchloroiothiasolinone 0,01%
7  Hydroxyisohexyl 3-cyclohexene cyrboxyaldehyde (lyral) 2,5%, citral 1,0%, farnesol 2,5%, citronellol 0,5%, hexyl cinnamic aldehyde 5,0, coumarin 2,5%

TAB 2. Alergeny kosmetiky v ČR dlouhodobě sledované sekcí pro dermatologickou alergologii (jako vehikulum je použita vazelina, není-li uvedeno jinak)

TAB 3. Význam alergenů v konkrétních lokalizacích na obličeji

MUDr. Andrea Vocilková
Kožní ordinace spol. s r.o.
Makovského 1396/16b, 163 00 Praha
Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript